Beslenme Tedavisinde Kalite

Arkadaşlar dört yıldır beslenme konusunda bir protokol oluşturmaya çalışıyorum, bu konuyla ilgilenen birçoğunuzun aşina olduğu konular, ama uzmanlık sınavımda çok değerli hocalarımdan biri NUTRİC skor nelerden oluşuyor deyince utandım, yerin dibine girdim desem yeridir. Ben genelde MNA skorlamasını kullanıyordum. Son literatüre göre standart bir risk skorlaması ve kalori/protein ihtiyacı belirleme basamakları belirlemeye çalıştım. Özellikle yoğun bakım camiamıza yeni katılan bu konuda hevesli arkadaşlara, beslenme konusunda yapacakları çalışmalara da veri sağlayabilecek değerlendirme tabloları oluşturdum. 

İlk olarak hastanın beslenme riskini değerlendiriyoruz, bunun için eğer ikinci basamak devlet hastanesinde çalışıyor iseniz NRS 2002 Skorlaması size göre olabilir. Ancak bir üniversite hastanesinde iseniz, komorbiditelerin yoğunluğu nedenli hemen her hasta NRS 2002 ye göre zaten yüksek riskli çıkmakta, ayrıca hastalar gece geç saatte yatabilmekte, o saatte kimse doğal olarak etkin bir beslenme anamnezi almakla uğraşmamakta. 

Bununla birlikte hasta için bilgi veren hastanın en yakını olmayabiliyor ve beslenme anamnezi yetersiz kalıyor. Bu nedenle genellikle hastaların etkin beslenme riskini NRS 2002 ye göre saptamak isterseniz, ortalama üç günlük bir gecikmeden bahsedilebilir. Bu nedenle YBÜ'lerde beslenme risk değerlendirmesinde objektif olmayan değerlendirmelerden uzak bir yöntem olan NUTRIC Skor değerlendirmesinin daha başarılı olabileceğini düşünüyorum. 

Tabi bu bir çalışma sonucu değil, gözlemlerime dayandırdığım bir düşünce. Bu nedenle hasta yatış süresi 24 saati geçtiğinde elde edilen veriler ile hesaplayabileceğimiz NUTRIC skorun da formların bir köşesinde durmasını istedim. Tercih sizin. 

İkinci olarak hasta hastanın ideal kilosuna göre kalori ihtiyacını belirlemede kullandığım, neredeyse indirekt kalorimetreyle birebir sonuçlar sunan  bir formülasyon ekledim, bu formüllerin nereden geldiğinden daha önceki yazılarımda bahsettiğim için burada ayrıntı ayrıntı vermek istemedim. Sonrasında yine hastanın altta yatan primer patolojisine göre protein desteği ihtiyacını hesaplama oranlarını verdim. 

Daha sonra hastalarımızın günlük protein ve kalori ihtiyaçlarını görselleştirmek amacıyla kullanabileceğiniz iki ayrı tablo oluşturdum.  Bu tabloda yeni yatan hastanızın risk değerlendirmesini yapıp hedeflediğiniz kalori ve protein oranına kaç gün içinde ulaşmak istiyorsanız, o şekilde bir hedef çizgi elde ediyorsunuz ve ertesi gün vizitinizde, ilgili yatış gününde "kaç kalori hedeflemiştiniz, siz ne kadarını sağlayabildiniz?" görmeniz mümkün oluyor.  Bir nevi çocuklar için persentil tablosu gibi düşünebilirsiniz. 

Sizlerde bu form çıktılarını alıp hastalarınızda kolaylıkla uygulayabilir hem veri toplar hem de kliniğinizin beslenme kalitesi adına bir farkındalık yaratmış olursunuz. 

Formlarda özelikle protein hedefi konusunda bazı kutularda boşluklar var, bu konularda birçok farklı öneriler var. Dediğim gibi neredeyse dört yıllık bir kafa karışıklığını toparlama çabası benimki, hala geliştirmeye çalışıyorum. Sizlerin de önerilerini bekliyorum. 

Bir sonraki yazımda piyasadaki enteral nütrisyon ürünleri arasında, farklılıkları ile öne çıkan ürünleri özetlemeye çalışacağım. Bu kadar çok farklı firmanın farklı ürünlerini nerelerde tercih ettiğimi pratik olarak vermeye çalışacağım.

Sağlıcakla kalın. 

Kritik Hastada Beslenme Riskinin Değerlendirilmesi ve Kalori İhtiyacının Hesaplanması (Beslenme-I)

Merhaba, konu tıbbi beslenme olunca literatür gerçekten çok hareketli, biz yoğun bakımcıların  genelde takip ettiği Amerika ve Avrupa yoğun bakım derneklerinin kılavuzları güncel literatür bilgilerini derleyip öneriler sunuyor. Amacım size bunları özetlemek değil, amacım beslenme tedavileri konusundaki üç yılda edindiğim deneyimleri özetleyerek bu konuda bir farkındalık oluşturmak.

Kendimden biliyorum iç hastalıkları uzmanı olmama rağmen bu konuda yoğun bakıma girene kadar hiç eğitim almadım, şimdi geriye bakınca ne kadar eksiklerim varmış, ne kadar çok yanlış yapmışım.

 En az ilaç tedavisi kadar önem taşıyan bu konuya hangi branştan olursak olalım halen gereken önemin verilmediğini düşünüyorum.

Belki de en son sözü en önce söyleyerek başlamış olacağım ama pratikte şunu gördüm, anlatacağım  basamakları her ne kadar muntazam yapsanız da günün sonunda, ben ne yaptım diye baktığınızda teoride önerilenin ancak%60-80’nine ulaştığınızı göreceksiniz. Üzülmeyin son zamanlardaki çalışmalar, bu oranda besleyebildiğimiz (trofik beslenme) hasta sonuçlarının, ideal beslenen hastalar ile benzer olduğunu söylüyor.

Hastayı ilk gördüğümüz anda, aslında beslenme durumunun da sorgulanması gerekiyor. Ancak acil şartlarda yatış yapıldığında genellikle beslenme anamnezinin alınması iki üç günü  bulabiliyor.

Öncelikle hastalarımızın yakın dönemdeki beslenme durumunu sorgulayarak hastanın mevcut durumdaki beslenme riskini ölçüyoruz. Bu amaçla birçokmalnütrisyon risk ölçeği kullanılıyor. Bunlar içerisinde en çok tercih edilen iki testten bahsedeceğim.  

  

NRS-2002: 3 ve üzeri veya NUTRIC skor ise 5 ve üzerinde ise hastanın malnütrisyon  riski altında olduğunu düşünerek beslenme destek planının hemen yapılması gerekiyor, eğer bu değerlerin  altında ise bir hafta sonra hastayı tekrar değerlendirmeniz gerekir. NRS-2002, servis şartlarında daha  pratik gibi görünüyor.

NRS 2002 testini hasta kabul dosyası hazırlarken her dosyaya ilave ederek, beslenme  tedavisinin gecikmesini engelleyebilir ve hasta bakım kalitesini bu açıdan iyileştirebiliriz diye  düşünüyorum. 

Hastanın riskini değerlendirdik, geldik ikinci aşamaya hastamıza kaç kalori destek verelim. Bunun için size pratik bir formül önermek istiyorum.

*Hastamız 68 yaşında 160cm boyunda ve 80 kg bir teyzecik olsun, yatak içinde hareketli, pnömoni  tablosu var, ateşi 37,8 C olsun, ne kadar kalori verelim?

Hastanın ideal kilosunu (boyun son iki rakamı), yaşına göre kalori ihtiyacı ile çarpalım

Hastanın yaşı	30’un altında	25 kcal
	30-75 arası	22,5 kcal
	75 üzeri ise	20 kcal

   

İdeal kilo x yaşına göre kalori ihtiyacı= (60 x 22,5) = 1350 kalori  bazal metabolizmasını karşılamak için gerekli miktar, bundan sonra üç faktöre göre kalori ihtiyacı artabilir.

	X 1,1	X 1,2	X 1,3	X 1,4	X 1,5	X 1,6	X 1,7	X 2
Yatak içi hareketlilik	Yok	Var
Ateş	38	39	40
Stres faktörü	Minör Postop	Kırık Enfeksiyon Major postop	Sepsis	Peritonit	Politravma	Trvma + Sepsis	Hafif Yanık	Ağır Yanık

Bazal enerji ihtiyacını, (x 1,2) hareketli, (x 1) ateşi yok, (x 1,2) enfeksiyon =

1350 x 1,2 x 1 x 1,2= 1944 bize günlük kalori ihtiyacını verir.

ya da basitçe https://bit.ly/2KZvgi6  adresinden

“Metabolic” başlığı altında ikinci hesaplayıcı olan “Basal Energy Expenditure: Harris-Benedict Equation” Tuşunu tıklayarak online olarak ta hesaplama yapabilirsiniz. Ben baktım orada da 2097 kalori geldi, yakın değerler, sizde hastamızı deneyebilirsiniz. Ben katsayıları sık kullandığımdan artık yerleşti, kendi hesap makinemden hesaplaması, internet sitesini bulmaktan daha kolay geliyor. 

Şu ana kadar hastamızın malnütrisyon riskini belirledik ve  kaç kaloriye ihtiyacı var onu da saptadık ama hastaya neyi nasıl vereceğiz o dabir daha ki blogun konusu olsun.

Sağlıcakla. 

Yatan Hastada Her Yönüyle Beslenme

Hekimlik hayatım boyunca belki de en çok sıkıntısını çektiğim ve eksikliğini hissettiğim konuların başında, beslenme konusu gelirdi. Son üç yıllık kritik hasta bakımı pratiğimde bu eksikliği gidermek bir zorunluluk oldu. İlk araştırmaya başladığımda literatür çok karmaşık geldi:

Hastayı gördüğüm gibi beslemeye başlamalı mıyım?

Hasta malnütrisyonda mı yoksa malnütrisyon riski altında mı?

Bunları tespit etmek için kullanılan testler nelerdir?

Hangi hastaya ne kadar kalori vermem gerekir?

Hastaların günlük protein ihtiyaçlarını karşılayabiliyor muyum?

Enteral mi vereyim, parenteral mi, yoksa ikisini birlikte mi?

Ben üçü bir arada diyorum, literatürde “hepsi bir arada” denen parenteral ürünler hastayı beslemede yeterli mi?

Omegaven, Dipeptiven, kombine mineral ve vitaminler ,selenyum, tiamin kime ne zaman vermeliyim?

Piyasada bir sürü ürün var, hangisini vermeliyim?

Beslenmenin hangi komplikasyonları var, Refeeding Sendromu, o da ne?

PEG neden takılır, kim takılmalıdır?

Özel durumlarda beslenme (Obesite, CA, KrKC, pankreatit, DM...vs) farklılıklar nelerdir?  

Sürekli renal replasman tedavilerinde beslenme nasıl olmalı?

Her yönüyle beslenme biraz iddialı bir başlık kabul ediyorum ama amacım kafanızı karıştırmak değil.

Basitleştirmek.

“Basit zordur” cümlesini çok seviyorum ve bu konuyu sizlere bilimsel veriler ışığında basitleştirmeye çalışacağım. Neredeyse altı yıl süren Dahiliye asistanlığı ve ardından yine altı yıl süren uzmanlık deneyimim ve yoğun bakım pratiğinde yaşadığım sıkıntı ve kafa karışıklıklarını sizlerin de yaşadığını düşünüyorum.

Can alıcı ve pratik noktaları yine literatüre boğulmadan aktarmaya çalışacağım.

Sağlıcakla.