Kaliforniya Üniversitesi Los Angeles Kampüsü'nde psikoloji profesörü olan Lucina Uddin, Elsevier, Wolters Kluwer, Wiley, Sage, Taylor ve Francis Group ve Springer olmak üzere altı akademik dergi yayıncısına karşı açılan antitröst davasının davacısı olarak adlandırılıyor.
Davada yayıncıların Sherman Yasası'nın 1. Bölümünü ihlal ederek işbirliği yaptıkları iddiasıyla suçlandığı ve "bilimsel araştırmalara fon sağlayacak milyarlarca doları yasadışı olarak gasp etmek için komplo kurdukları" belirtildi.New York'taki federal bölge mahkemesinde açılan davanın tamamı burada okunabilir . Yayıncıların "planının" anlatıldığı ilk paragraflar iyi bir okumadır:
Yayımcı Davalıların Planı'nın üç temel bileşeni vardır.
İlk olarak, Yayımcı Davalılar akademisyenlere emekleri için tazminat ödememeyi, özellikle de hakem değerlendirme hizmetleri için ödeme yapmamayı kabul ettiler ("Ücretsiz Hakem Değerlendirme Kuralı"). Başka bir deyişle, Yayımcı Davalılar hakem değerlendirme hizmetlerinin fiyatını sıfıra sabitlemeyi kabul ettiler. Yayımcı Davalılar ayrıca akademisyenleri, ödenmemiş emeklerini, el yazmalarını Yayımcı Davalıların dergilerinde yayınlama yetenekleriyle açıkça ilişkilendirerek emeklerini hiçbir şey karşılığında sağlamaya zorlamayı kabul ettiler. Akademinin "yayınla ya da yok ol" dünyasında, Yayımcı Davalılar esasen akademisyenlerin kariyerlerini rehin tutmayı kabul ettiler, böylece Yayımcı Davalılar onları değerli emeklerini ücretsiz sağlamaya zorlayabilirdi.
İkinci olarak, Yayımcı Davalılar, akademisyenlerin makalelerini aynı anda yalnızca bir dergiye göndermelerini zorunlu kılarak makaleler için birbirleriyle rekabet etmemeyi kabul ettiler (“Tek Gönderim Kuralı”). Tek Gönderim Kuralı, Yayımcı Davalılar arasındaki rekabeti önemli ölçüde azaltır, makaleleri derhal inceleme ve değerli araştırmaları hızlı bir şekilde yayınlama teşviklerini önemli ölçüde azaltır. Tek Gönderim Kuralı ayrıca akademisyenleri, birden fazla dergi makalelerini yayınlamayı teklif etseydi sahip olacakları pazarlık gücünden mahrum eder. Bu nedenle, Yayımcı Davalılar, bir makale yayınlamayı teklif ettiklerinde, gönderen akademisyenin uygulanabilir bir alternatifi olmadığını ve Yayımcı Davalının daha sonra yayın şartlarını dikte edebileceğini bilirler.
Üçüncüsü,Yayımcı Davalılar, akademisyenlerin, gönderilen yazılarda açıklanan bilimsel gelişmeleri, bu yazılar hakem incelemesi altındayken serbestçe paylaşmalarını yasaklamayı kabul ettiler; bu süreç genellikle bir yıldan fazla sürer ("Gag Kuralı"). Akademisyenler yayımlanmak üzere yazılar sundukları andan itibaren, Yayımcı Davalılar, yazılarda belirtilen bilimsel gelişmelerin kendi mülkleriymiş ve yalnızca Yayımcı Davalılar izin verirse paylaşılacakmış gibi davranırlar. Dahası, Yayımcı Davalılar yayımlanmak üzere yazılar seçtiğinde, Yayımcı Davalılar genellikle akademisyenlerin karşılığında hiçbir şey almadan tüm fikri mülkiyet haklarını devretmelerini isterler. Daha sonra yazılar Yayımcı Davalıların gerçek mülkü haline gelir ve Yayımcı Davalılar, bu bilimsel bilgiye erişim için piyasanın karşılayabileceği maksimum ücreti talep eder.
Davacı “üç katı tazminat, ihtiyati tedbir ve diğer tazminatları talep ediyor.”
Bu haberi paylaşan felsefe profesörü, olaya karışan hukuk firmalarından birindeki bir avukatın arkadaşıdır ve davaya katılmak üzere beşeri bilimler alanında daha fazla insan aradıklarını iletir. Onlarla siteleri üzerinden iletişime geçebilirsiniz .
Geçen günlerde katıldığım bir makale yazma
eğitiminde “testini yapmadığın konuda fikir belirtmek hatadır,p değeri ile destekle”dendi.
Bu tabiki bilimsel açıdan doğru, p değeriyle deseteklemediğin şeyleri nasıl
kanıtlayacaksın? Geçen yıl genel cerrahi
yoğun bakımda bir kalite çalışması yaptım. Benden önce çalışma düzeni açık
stildeydi. Benden sonra çalışma stili yarı açık stile evrildi. Yatış
çıkış kararları ilgili Anabilim Dalının Öğretim Üyeleri tarafından yapıldı. Sabahları
gelip kendi hastalarının vizitlerini yaptılar. Sonrasında ben yoğun bakımcı
gözüyle hastalara tekrar vizit yapıp orderları düzenledim. Hastaların gün
içinde takiplerini yapıp hasta yakınlarını ayrıca bilgilendirdim. Altı aylık
çalışmam sonrası nelerin değiştiğini ölçebilmek için göreve başlamamın
öncesindeki altı ayda kalite verilerini derledim ve iki dönem arasında
kıyasladım. Özetle yoğun bakımda kalış süresinde, mekanik ventilasyon
süresinde, mekanik ventilasyon kullanım oranında anlamlı azalma oldu. Yoğun
bakım doluluk oranı %110 civarlarındayken %92 ye geriledi. Bir yoğun bakım
yatağından faydalanan hasta sayısında yatak başına 4 hasta artış oldu. Hem
yatak devir hızı arttı hem de acil yatak gerektiğinde hastalara kolaylıkla yer
bulunabildi. Yatak kullanım verimliliği arttı. İstatistiksel anlamlılık olmasa
da kateter enfeksiyonu %8.5’ten %4’e geriledi. Beyin ölümü tanısı alan hasta
sayısı arttı…vs.
Topladığım verilerin analizini yapıp ilgili
kliniğe sonuçlarla ilgili sunum yaptığımda, “Tamam çok güzel ama bunları
nasıl yaptık, ne değişti?” diye bir soru geldi. Aslında nelerin değiştiğini
makeleme güzelce yazmıştım ama p değeriyle destekleyemediğim için bir anlamı
yoktu? Danıştığım hocalarım ve hakemler öyle düşündüğü için bu paragrafları
teker teker çıkardım. Aklıma takılan konu bu. Ben bu çalışmayı kendimi övmek ya
da yoğun bakımcının farkını göstermek için yapmadım. Aslında nelerin
değiştiğini anlatmayı daha çok isterdim ve böylelikle genel cerrahi alanına bir
katkım olsun isterdim. Yeni bir başlık atmam gerekirse bir yoğun bakımcı 3. basamak bir Genel Cerrahi Yoğun Bakımda neyi farklı yapıyor, özetleyeyim de
içim de kalmasın.
Ülkemizin çoğu yerinde gördüğüm kadarıyla YB
hastaları sürekli ve nispeten ihtiyaçlarının üzerinde idame mayi almakta ve
hipervolemiye maruz kalmakta. Sıvının içeriği de genellikle %0.9 NaCl. Bu durum
hem sıvı akümülasyon sendromuna neden oluyor (bu konuya başka bir yazımda
ayrıntılı değinmiştim) hem de hipercloremik metabolik asidoza neden oluyordu.
***
Öncelikle stabil hastalarda sıvı rejimini hastaların mevcut kilolarına
göre 30ml/kg olacak şekilde planladım. AKG değerleri doğal sınırlarda ise SF+
Ringer Laktat veya İsolyt-S, metabolik alkalozu varsa SF, metabolik
asidozu varsa RL ya da hiperglisemik ya da KC yetmezliği, MODS tabloları varsa
isolayt-S olacak şekilde düzenledim. Hastların sıvı yüklenmeleri geriledikçe
ekstübe olmaları kolaylaştı. Cilt ödem azaldığı için basıyarası oranı da azaldı.
*** Günlük sedasyon tatilleri ve spontan solunum
denemeleri YB uzmanları için rutin
bir iş olsa da bu konuda eğitimi olmayan, bilim dalı ne olursa olsun,
asistanlar için çok da kolay değil. Hangi sedatif, analjeziklerin hatta kas
gevşeticilerin birlikte kullanılacağı bunların nasıl başlanıp nasıl kesileceği
ayrı bir sanat.
*** Nazal yüksek akım oksijen (HFNO) tedavisinin erken başlanması ağır pankreatit, diyabetik
ketoasidoz ve bazı septik şok tablolarında metabolik nedenlerin neden olduğu
sekonder solunum yetmezliğinin entübasyona gidişini engelleyebildi.
Bununla birlikte hastaların daha erken dönemde ekstübe olabilmesini
sağladı ya da reentübe olma ihtimali olan hastaları toparlayabildi. Entübasyon
oranındaki azalma, MV süresindeki kısalma yatış süresini kısaltmış, buna bağlı
bakım ilişkili enfeksiyon oranlarında da azalma olmuş, beklenene göre gözlenen
mortalitede belirgin düşme sağlanmıştı.
*** Yoğun bakım tedavilerinden fayda göremeyecek
kadar ağır ve tüm çabaların
tüketildiği vakalarda bu hastalara kaliteli bir ölüm süreci sağlanması
özellikle palyatif bakım yatağı olmayan üniversite hastanelerinde büyük önem
taşıyor. Hem bu hastalar gereksiz invaziv işlemlerden gereksiz acilardan
kurtulabiliyor hem de YB tedavilerinden fayda görecek hastalar için yatak
sıkıntısı çekilmiyor.
*** Analjezi tedavi rejimini de daha önce yine bir yazımda özetlediğim şekilde
değiştirdim.Dört doz Contramal+ üç
doz NSAİİ+ dört doz Parasetamol şeklinde olan major cerrahi postop
ordırlarını sadece fentanil infüzyonu (genellikle 24-36 saatte kesildi) olacak
şekilde değiştirdim. Non-steroidlerin birçok olası yan etkisinden kaçınıldığı
gibi, hemşirelerin kateterlerden 11 kez ilaç takmaları gerekmedi, maliyet de
azaldı.
*** Beslenme riskini Nütric Skora göre
değerlendirip riski yüksek
saptanan hastalara beslenme tedavisi başladım.Bir hocamız kendilerinden
daha erken dönemde beslenmeye başladığımı söylemişti.
*** Günde 3 kez rutin çalışılan AKG tetkik
sayısı gerekmedilkçe günde bire düşüldü ve çoğu zaman venöz çalışıldı. Muhtemelen
iyatrojenik olarak neden olduğumuz anemi de azalmış olabilir.
Sizlere p değeri olmayan uygulama
değişikliklerimi özetlemeye çalıştım.
Bunların hangisi neyi ne kadar düzeltmiştir,
yorumlamak zor ancak açık stilde çalışan yoğun bakımlarımızın sayısını
azaltmamız gerek. Bir yıllık cerrahi yoğun bakım deneyimimde tabi ki bazen
sıvı tedavisi analjezi tedavisi gibi noktalarda farklı görüşlerimizin olduğu
hastalar oldu karşılıklı hoşgörü ile çatışma yaşamadan orta noktayı bulabildik.
Üniversitelerde farklı branşların farklı
isimlerde yoğun bakımları var. Ben genel cerrahiden bahsettim ama beyin
cerrahi, nöroloji, kadın doğum, iç hastalıkları…. vsgibi pek çok YB ünitesi açık YB stilinde
hizmet veriyor. Kısa vadede YB uzmanı sayısını arttıramıyoruz. Acaba diyorum Amerikada
cerrahi branşlarda olduğu gibi 1 yıllık etkin yoğun bakım rotasyonu sonrasında
sınavla yapılacak sertifikasyon, YB hasta bakım kalitesini arttırır mı? Şimdi bunun
da p değeri yok ama arttıracağı kesin. Ülkemizde cerrahi branşlarda iş stresinin
yükselmesine rağmen gelirlerin düşük kalması pek çok meslektaşımızı YB alanına yönlendirebilir.
Bir kalite çalışması yapınca aslında
servisinizin bir durum tespitini yapmış oluyorsunuz. Başaramadıklarım da vardı.
Örneğin kateter kullanım oranını %1 bile azaltamamıştım. Şehir
hastanesinde bunu yapmanız kolay kapalı YBstilinde çalışıyorsunuz,
patron sizsiniz. Ancak üniversite hastanelerinde ise nöbet şartlarında
genellikle asistan hekimler endikasyonu koyup taktıkları için bu kısma çok
müdahil olmadım. Bu nedenle aslında tüm yoğun bakımlarda olduğu gibi burada da hem
arteriyel hem de venöz kateter takma gerekliliği ve gereği kalmadığında
çıkarılması konusunda eğitime daha çok önem verilmesi gerekliliğini bir kez
daha yaşadım. Daha önce de defalarca anlatmıştım ama yazılarımı yeni okuyanlar
için bir anımı anlatıp bitireyim. Yan dala yeni başladığım dönem kateter
enfeksiyon oranları oldukça yüksek son 3 aylık %12,4 gibi. Kendime iş
edindim literatürü taradım, neler yapmışlar diye. Maske, bone, eldiven steril
örtü, metal kap vs kullandım. Mümkün olduğunca kateterleri hep kendim taktım.
Üç ay sonraki enfeksiyon komitesine içimde bir huzurla gittim acaba % kaça
düşmüştü? Sıra bizim YB’ye gelince alnımdan vurulmuşa döndüm. O da ne
oran %12,5!
Demek ki yanlış yere odaklanmıştım. Her şey
steril takmakla ve aynı kişinin takmasıyla ilgili değildi. Bir makalede “gözlenen
enfeksiyon oranınızı azaltamıyorsanız beklenen oranı azaltın” diyordu. Ben de öyle yaptım. Kateter kullanım ve çekme
şartlarını hemşirelere anlattım. Buna göre kateter talebi yapmalarını istedim.
Bir üç ay sonraki kateter takma oranında %25, kateter enfeksiyon oranında ise %4
düşme olmuştu. Düşüş oranı iyidi ama halen çok yüksekti. Çare bulamadığım
şeyler, YB’nin fiziki şartları ve maalesef üç hastaya bir hemşire düşmesiydi,
yani kateter bakımında zaafiyetimiz vardı. Yıllar geçip de şehir hastanesine
geçtiğimde 2 hasta bakan hemşireler, 40 m2’lik tekli ve neredeyse
tamamı negatif basınçlı hasta odalarıyla, karşılaşınca, neden buralarda
enfeksiyon oranlarının çok daha düşük olduğunu anladım. Ayrıca oda bakım
hizmetlisi ayrı, temizlik personeli ayrı, transport personeli ayrı.
Yoğun bakımlarımızda fiziki yapıyı, personel
durumunu ve ekipman durumunu iyileştirilmek her zaman mümkün olmayabilir ama yoğun
bakım süreçlerimizin kalitesini geliştirmek elimizde.
Bunu yapabilmek için önce ne durumda
olduğumuzun selfisini çekmeliyiz.
Bazı
kelimeler hep gözümüzün önünde ama onlara farklı gözle baktığımızda farklı zenginlikleri
ortaya çıkıyor, aynı hayat gibi. Bir konuyu kafaya taktığınızda, dert edindiğinizde,
ondaki güzelllikleri kavrayabiliyorsunuz. Durup düşündüğünüzde ve bazen kazıp
çıkardığınızda Göbeklitepe’nin kumlarını üfleyip eler gibi. Son günlerde
kelimelere farklı şekilde bakan insanların yorumları karşıma sık çıkar oldu,
belki de algoritmaların işidir. Bazı kelimelerden bir harf attığınızda manidar
değişiklikler olabiliyor.
En çok
hoşuma gidenini Sinan Canan’dan duymuştum:
—Ya cesaret
ya esaret!
Yine
Mümin Sekman’dan bir tespit:
—Çalışkanlığın temeli
alışkanlıktır!
—'Çalışkanlık' kelimesi 11 harften oluşur ve bu
11 harfin 10'u 'alışkanlık'tır!
Bugün de Zülfü Livaneli’nin
tespitlerine bakarken çok hoşuma giden bir cümle çıktı karşıma aynen
aktarıyorum:
—Kelimelerin
tarih ve kültür içinde kazandığı anlamlar var, hiçbirini feda edemezsiniz.
Örneğin kalp, gönül ve yürek aynı anlamı içerir gibi
görünür ama kalpsiz, gönülsüz ve yüreksiz derseniz
birbirinden çok uzak anlamlara gelir. Şimdi bütün bu zenginliği atıpda bir
kavramı tek kelimeyle karşılayabilir misiniz?
Bu okuduğum paragrafın tadını
çıkarırken “kelimesi olmayan duygular” geldi aklıma.
Cengiz Aytmatov şöyle demişti?
—Bütün duyguları anlatmaya yetecek kadar kelime yoktur. Gerek de yoktur...!
Şimdi bu güçlü yargı cümlesinin
üzerine ne söylesem hafif kaçacak 😊
Gerçekten gerek yok mudur bilmem
ama nedense kendime dert edindim kelime öksüzü duyguları şöyle bir taradım.
Belki yazma sevdam yüzünden
belki de bir gün yaşamımın sonuna geldiğimde kelimelendirilmemiş düşüncem kalmasını
istediğim için. Düşüncelerimi, hikayelerimi paylaştığım zaman değer kazandıklarını
hissediyorum. Birisine fikir olmak istiyorum, diğerinin yüzünde ufak bir
gülümseme olmak, ötekine vallahi benim aklıma gelmişti dedirtmek, berikine
bizimki yine döktürmüş dedirtmek…
Yine Zülfü Livaneli’nin bir
tespiti; toplumun büyük çoğunluğunun kelime sefaleti yaşadığını 200 kelimeyle
düşünce üretme çalıştığını belirtmiş. İlk blog yazılarımı yazmaya başladığımda
öyle bir program vardı aradım bulamadım şimdi. Bir blog yazısında kaç farklı
kelime kullandığımı ölçüyordum. Hemen aklıma Chat GPT-4’de sormak geldi. Eski
blog yazılarımdan birini verdim, hadi bana sayıver dedim. Önce ekran sanki
cevap verecekmiş gibi baya bir döndü. Beyni yandı galibe denecek bir süre
sonunda para istedi 😊. Acaba gerçekten para versem hemen cevap
verecek miydi? Yoksa bu konuda bir fikri yoktu da zaman kazanmak için bana öyle
mi dedi bilemedim.
Neyse şimdi size aslında diğer kültürlerde
kelimesi olan ama bizim kafa yormadığımız duygular vereceğim ve onların hangi kelime
olduğunu tahmin etmenizi isteyeceğim. Ama bakmadan.
—Hayatı şu anda doyasıya yaşamak [1] “Car
pe diem” değil ama.
—Ağaçların arasından süzülen güneş ışığı [2]
—Yakın arkadaşınızın hareketlerinden konuşmasa
da ne düşündüğünü anlamak [3]
—Bir başkası adına utanmak [4]
—Başka bir yerde iyi hissedecekmişiz gibi
bir ruh halinde olmak [5] Bu benim her zamanki halim😊(Lütfen bu emojiyle biten cümleyi bilgisayarınıza sesli okutarak
dinleyin; çok hoşunuza gideceğine eminim.) Uzman doktor olduktan sonra 14 yılda on farklı hastanede
çalışmayı başararak belki de kırılması zor bir rekora imza atmış olabilirim.
—Elimizde olmadığı için zamanında
yapamadığımız şeyler için acı çekmek [6] Sene 2009 hiç unutmuyorum
Hematoloji Hocamız Zafer Gülbaş, buradan saygılarımı gönderiyorum, örnek
aldığım çok değerli hocalarımın başında gelir. Bizi karşısına aldı uzmanlık sınavına
gireceğimiz dönem "Sizi Amerikaya göndereyim, orada yoğun bakım eğitimi alın
gelin" dedi. Ne güzel bir teklifmiş. Aklıma geldikçe içim cız eder. O vakit paraya ihtiyacım
vardı, muayenehane hayali vs.
—Kusurlu güzelliğin, göşterişten uzak ve minimalist
yaşamanın daha estetik olduğu düşüncesi, hatta bazı Japonlar kırıp
yapıştırırlarmış seramikleri [Kaç oldu? 7]
—Kısa süre sonra sonlanacağını bildiğin
halde o anın tadını sonuna kadar çıkarmak [8] Bunu bilirsiniz Çokokrem
tüpü.
—Yaşanan kötü olaylara rağmen hayata
sarılmak [9]
—Kahve molası [10] Kafe
açmak isteyeniniz varsa çok güzel isim olur. Belki de vardır zaten.
—Elinde bira şişesiyle güneşli bir günde
havanın tadını çıkarmak [11] Bira deyince aklıma geldi. Geçen
günü nereden aklıma geldiyse 30 yıllık yazlıgımızın balkonuna çamaşır askısı
monte etmek geldi aklıma. A101’e girdim ama ne ip ne de mandal bulabildim, sadece
küçük bir mandal sepeti vardı. Bir umut kasaya gidince kasiyere “sepetini
buldum ama mandal yok galiba” dedim. “Evet sepeti var ama mandal yok dedi” olmak
zorunda mı dercesine. Biraz alındım ama gittim ben de Migrostan aldım.
Sonra sahile gittim içim kıyıldı bir bira tabağı sipariş ettim, tabak geldi ama hiç bira içesim yok. N’apcaz şimdi, zorundamıyım? 😊
—Yaşamın dertlerinden uzaklaşmak [12]
—Gündelik rutinden uzaklaşmak [13]
—Yeni bir kitap alıp okunmamış diğer
kitaplar arasına koymak [14] Bu tam benlik.
—Yemek bittikten sonra masada yapılan
muhabbet [15]
—Bir kişiye sarılma arzusu [16]
—Amaçsız ve plansız şekilde dünya seyahati
yapma isteği [17]
—Bak bu çok var. Başkasının acısından zevk
almak [18]
Yukarıda
sözü geçen ve geçmeyen birçok duygu bizim dilimizde öksüz kalmış ama özellikle
Japonlar nedense çoğuna bir isim koymuşlar. Çoğu kulağa pek hoş gelmediği için
sanırım dilimize geçmemiştir diye düşündüm. Belki de Aytmatov gerçekten haklıydı.
Ha bir de (sözüm meclisten dışarı), fikrini paylaşmaya, yorum yapmaya, beğen tuşuna basmaya korkma duygusuna da tek kelimelik bir isim koysak fena olmayacak ;)
CVVHDF desteği vereceksiniz ya da veriyorsunuz ama heparinli başladınız hastanın
trombositleri 20 binlere düştü. Belki de daha en başından hastada heparin
kullanmanıza kontrendike durumlar var.
Bu
durumda ne yapabiliriz, Heparin’e devam edip, setin sonuna kan hastaya dönmeden
protamin infüzyonu takıp işleme devam edebilirsiniz ama hem ekstra bir
medikasyonun olası yan etkilerini ekleyeceksiniz hem de trombositlerin
düşmesine engel olamayacaksınız.
Elinizde sitratlı setiniz var, cihazınız da bu
işleme uygun diyelim. En güzel birşey. Onu da takip etmesi zor, PH’yı dengelemek
zor, tamam bağlayacaksınız ama bunun hafta sonu var, gecesi var ayarları kim nasıl
yapacak, kime danışılacak. Bağlayalım demesi kolay tabi. Nefroloji mi takip
edecek, yoğun bakımcı mı? Şehir hastanesindesin 24 hastan var. Bağlasan aslında
her gün 3-4 hastan olur, takip edecek deneyimli hemşireyi bulmak zor. Tavsiyem
işi gücü bırakıp şehir hastanelerinde bu işin önemini anlatıp bir ekip kurmanız.
Hem hasta bakım kaliteniz artacak hem de bayramıydı seyranıydı bu işlemi kim
başlatacak dertlerinden kurtulacaksınız. Benim çalıştığım üniversite
hastanesinde hasta genel cerrahi yoğun bakımda olsa dahi SRRT gerektiğinde
nefroloji hemşireleri gelip başlatıyor, cihaz alarm verdiğinde 1 dk geçmeden gelip
müdahalesini yapıyorlar. Sitratlı bağlanacağı zaman takip sorumluluğunu kendim
alıyorum. Gözünüzü kararttınız başlayacaksınız işleme yukarıda endikasyonları
vermiştim, onlara progresif diyabetik retinopatiyi de ekleyelim.Ancak başlamadan unutmamanız gereken
kararınızı gözden geçirmenizi gerektiren bir durum daha var. Bu işlemi
yapmamanız gereken hastalar onları da aşağıda göstereyim.
Neden yapamıyoruz bu hastalarda ACT 200’ün, aPTT 60’ın üzerindeyse zaten hasta
kendiliğinden antikoagulasyonludur. Sitrat KC, kas ve bir miktar da
böbreklerden elimine olur. Böbrek sıkıntı değil zaten onun için destek
vereceğiz ama KC ve şiddetli kas hasarında sitrat metabolize olamaz ve
kanda birikerek toksisiteye neden olur. Sitrat krebs siklusunun bir elemanı
metabolize edilebilmesi için aerobik solunumun devamına ihtiyacı var.
(Not: Yukarıdaki alıntı yaptığım kitabı en yakın zamanda belirteceğim çok güzel bir metabolizma atlasının çevirisi, şu anda yanımda değil, kütüphaneme ulaştığım gibi)
Öyle bir tanım yok ama çok şiddetli
diyelim Septik şokta ya da MODS tablosunda hem KC fonksiyonları
bozulmuş durumda hem de anaerobik solunum ön planda laktat klirensi bozulduğu
gibi sitrat klirensi de bozuluyor. Lactat için bir cat-off değeri
veriliyor genelde “3.4 mmol/L”bunun çok üzerindeki değerlerde bu işlemi yaptığım
çok olmuştur (yatırım tavsiyesi değildir!) Mitokondriyal hastalık desem
hiç görmedim bugüne kadar.
Bu durumlar varsa “umut fakirin ekmeği” deyip antikoagülasyon
kullanmadan işleme devam edebilirsiniz. Artık işlem kaç saat sürerse, şansınız
varsa 8-14 saat kadar devam edilebilir.
Aslında bir seçeneğiniz daha var. Fondaparinux kullanmak. Doz ayarı sizi biraz
yorabilir ama çok da pahalı olmayan ve ulaşması da nispeten kolay
bir ilaç birçok kez kullanmışlığım var. Kanama riski DMAH tedavilerine göre
nispeten daha fazla deniyor ama Platelet Faktör 4 ile etkileşimi bulunmadığı için
trombositopeniye neden olmadığı için tercih sebebi. Hasta için rapor
düzenleyip kullanabiliyorsunuz. Bir de Argatroban
var HIT’li hastalarda karaciğerden metabolize olduğu için daha rahat tercih
edilebilen bir ilaç ancak ülkemizde aktif satışı yok diye biliyorum, aklınızda
olsun geldiğinde tercih edilebilir. Prostosiklin
pek aklıma yatmadı.
Konu başlığı sözde sitratlı SRRT ama her
şeyden bahsedip ondan bahsetmedim 😉
Çok şükür başladık işleme hastadan kanı SRRT
sistemine çekmeye başladığımız gibi sitrat eklemeye başlıyoruz. Bu sitrat
setteki tüm kalsiyumları bağlıyor
(kalsiyumsitrat kompleksi oluşuyor)böylelikle
set içinde pıhtılaşma yolakları felç oluyor, tromboz gelişimi imkânsız hale
geliyor. Sonrasında kan diyaliz filtresinden geçiyor, oluşan Kalsiyum + sitrat Kompleksinin çoğu diyalizata geçip elimine
olur.Bir kısmı hastanın dolaşımına
geri döner. Bu arada 6 molekül Na boşta kalır ve teorik olarak hipernatremiye
neden olabilir. Ancak bu hastalarda hipernatreminin çok sıkıntı çıkardığını
hatırlamıyorum. Kan tekrar hastaya
verilmeden önce hastaya kalsiyum eklenir ki antikoagülan etkiyi
sonlandırabilelim ve hipokalseminin önüne geçebilelim.
Bir
hastamda hiç unutmuyorum, UF amaçlı işleme devam etmiştim 14 gün boyunca makine
tek filtreyle döndü. Hasta ex olunca kapandı. Regional sitrat antikoagülasyonu
yaptığınızda filtre ömrü daha uzun oluyor, kanama riski ve dolasısıyla transfüzyon
gereksinimi daha az oluyor. Trombositopeni yapmıyor. Ancak başta söylediğim gibi
ciddi bir metabolik takip gerektiriyor.
***Öncelikle tedaviye henüz başlamadan serum
elektrolitlerini ölçün (Na, K, Ca, Mg, P) ve gerekli replasmanları yapın.
*** Dializat
sıvılarının calsiyum içermediğinden emin olun!Bu
başıma bir kere geldi, çok şükür erken fark edebildim, sorunsuz atlattık. Dializat
sıvısı bitince personel Heparinli SRRT de kullandığımız kalsiyumlu dializat torbalarını
bağlamıştı. Hayati bir hata olabilirdi.
*** Sitratlı SRRT esnasında kan akım hızıhastaya verilen sitrat düzeyini etkileyeceği içinHeparinli
SRRT deki gibi gelişigüzel göz kararı ayarlanamaz, kan akım hızını değiştirecek
iseniz kan asit-baz dengesini bozmamak için aşağıdaki tabloya bakarak diyalizat
akım hızını da değiştirmeniz gerekir. Ayrıca birazdan bahsedeceğim kan
değerlerini de 30 dk sonra tekrar değerlendirmeniz gerekir.
Hastanın ortalama arter basıncı arttı ve kan
akım hızını arttırmak istediniz diyelim. Hasta kan akış hızı 80 mL/dk
dializat akımı da 1500 cc olsun. Diyelim ki kan akım hızını 100 mL/dk
ya çıkacaksınız, tabloya bakarsanız hastaya verdiğiniz sitrat artacağı için ve
sitrat metabolize olup bicarbonata dönüşeceğinden beklenen HCO3 seviyesinin 30
mmol/L’ye çıkacağını görebilirsiniz. Bunu engellemek için Dializat akımını 1500
cc’den 2000 cc’ye çıktığınızda beklenen HCO3 düzeyinin 24 mmol/L
olduğunu görebilirsiniz. Bu grafiğin de resmi
telefonunuzda olursa asit baz denge bozukluğu olduğunda size yardımcı olacaktır.
*** Sitrat antikoagülasyonlu SRRT(Regional sitrat antikoagülasyonu) başlandıktan
sonra ilk 30 dk içinde post-filtre iCa++(mavi porttan) ölçülerek sitrat infüzyon hızı ayarlanır. Sonrasında saatte bir hem kırmızı hem de
mavi portlardan VKG alınarak sitrat ve kalsiyum infüzyon hızları
ayarlanır. Genellikle 2-3 ölçümden sonraiİdeal
değerlere/sabit duruma ulaşıldığında ilk 24 saat için 4 -6 saatlik iCa++
ölçümleri yapılması önerilir ama benim 6-8 hatta 12 saate çıkabildiğim
hastalar olabiliyor. Kullandığınız cihaza göre farklı skalaları kullanarak sitrat ve kalsiyum infüzyon hızlarınıayarlayabilirsiniz.
***Günde bir kez Total
Ca / i Ca oranıiçin total kalsiyumu ölçümü
yapmak önemlidir. Bu değer 2,5 altında olmalıdır. Üzerindeki
değerler sitrat toksisitesinde gözlenir.
Hasta total Ca++(mg/dL)x 0.25 / iCa++ (mmol/dL)
<2,5
[düzeltilmiş
kalsiyumdeğil]
***Ayrıca günde bir kez Mg ve P takibi gerekir.
Kalsiyum ve sitrat ayarlarını yaptınız cihaz da
sorunsuz dönüyor keyfinize diyecek yok ama iş her zaman maalesef böyle devam
etmiyor. Kan gazlarında çözmekte zorlandığınız durumlar olabiliyor. İşte
bu yazının en can alıcı noktası burası size vereceğim tabloyu kullanarak
inşallah diyorum çoğu hastada sorunu çözümleyebilirsiniz ancak ne yaparsanız
yapın olmuyorsa işlemi antikoagulasyonsuza dönmeniz gerekebiliyor.
Sitrat antikoagülasyonunda
izlenen metabolik bozuklukların yönetimi
www.yogunbakimkalite.com
Metabolik
Asidoz
Hipocalsemi eşlik ediyor ve hastanın Ca++ ihtiyacı artıyorsa
Yüksek anyon gapli met
asidoz varsa
TotalCa++ x 0,25 / iCa++> 2.5 ise
***
Sitrat toksisitesi düşünülür
-Sitrat infüzyonunu azaltılır
- Kan
akışını azaltabilir (60 ml altına indirilmez)
-
Sitrat klirensini artırmak için Bikarbonatlı diyalizat akışını artırabilir
-Antikoagülasyonsuz,
heparinli ya da fondaparinux ile devam edilmesi
-
Sitratın azaltılmasına bağlı asidoz gelişirse Bicarbonat desteği verilebilir.
TotalCa++/ iCa++
Normal ise:
-Metabolik asitler yetersiz uzaklaştırılıyor olabilir
• Sitrat atılımını
arttırmak için post-filtre
replasman arttırılabilir.
Hiperkalsemi
iv.
kalsiyum dozunu azalt
Yıllardır yazmayı tasarladığım bir konuydu. Çömez
bir YB uzmanıyken beni zorlayan bu konuyu özetlemek bugüne kısmetmiş. Keşke daha önce bilseydimdediğim
noktaları sizlere özetlemeye çalıştım. Yine bir pratik bilgi vererekten yazımı
bitireyim.
Fresenius cihazınız varsa%4 TriNa-Citrate torbası kullanıyorsunuz. Düşük volümlü ve oldukça
yüksek konsantrasyonda (136
mmol/L Sitrat içeriyor).Kalsiyum torbası
da şu şekilde hazırlanıyor, 500 cc % 5Dx’un 220cc’si
boşaltılıp 22 ampul % 10 Ca++Glukonat eklenir. Siz peşin peşin tutanak tutup 44 amp. Ca++mu hazır bulundurun.
Prismaflex cihazını kullanıyorsanız, 5L’lik torbada düşük konsantrasyonlu sitrat infüzyonu vermiş
oluyorsunuz Literatürde düşük konsantrasyonda (18 mmol/L) sitrat kullanımının daha az sitrat toksisitesi ve diğer komplikasyonlara neden olduğu belirtilmiş. Ancak
bu cihazı kullanım şansım olmadığı için bir kıyaslama yapmam doğru olmaz. Kalsiyumda
şu şekilde hazırlanıyor 50 cc enjektöre 4amp sek %10 Ca glukonat amp. konuluyor
ve 10-20mL/s hızla verilir.
Elimden
geldiğince basitleştirerek kafa karıştırmadan pratik kullanımınıza uygun
bilgiler vermeye çalıştım. İnşallah işinize yarar kullandıkça beni
hatırlarsınız 😊
Daha iyi bir yoğun bakım işleyişi için heyecan duyan herkesi destek olmaya davet ediyorum. Bazı blog yazılarım bir yoğun bakımcı için hafif gelebilir, amacım ileri düzeyde akademik kafa karışıklığı yaratmak değil, aksine son literatürü de gözden geçirip, klinik deneyimlerimden de örneklerle bilgiyi kullanılabilir kılmak, hayata geçirmektir. Bu nedenle yoğun bakım eğitimim öncesi yanlışlarımı da gözden geçirerek, kritik hastayla her basamakta uğraşan sağlıkçı arkadaşlarım için de özetler vermeye çalışıyorum. Her yazımın sonunda yorum kutularını göreceksiniz, lütfen önerilerinizi, yorumlarınızı, beğeninizi ya da, eleştirilerinizi esirgemeyin. Bloğum için teknik destek almıyorum, amatörce başladım bu nedenle sayfa düzeni için önerileriniz de benim için çok önemli, saygılarımla, sağlıcakla kalın.