Uzun zamandır “mekanik
ventilasyon pratiği” ile ilgili bir özet yapmak istiyordum. Bugün bunun
için oturuyorum. Kalkabilecek miyim, bakalım. Yoğun bakıma yeni adım atan
mekanik ventilatöre aşina olmaya çalışan meslektaşlarım için ana hatlarıyla
özetlemeye çalışacağım. Baştan söyleyeyim ileri mekanik ventilasyon
uygulamaları değildir. Dört yılda yaklaşık 3800 vaka takip eden bir yoğun
bakımcının deneyimleri diyelim.
Yoğun bakımcılar olarak ilk amacımız belki de hastaya bir rahat nefes olabilmek ve varsa ağrısını kesmek. Hasta yoğun bakım yatağına alınırken hastanın yüzüne bakıyorum, ızdırabı ağrısı var mı solunumu nasıl karın solunumu var mı? Hemşirelerimiz bir yandan damar yollarını açarken tansiyon manşonunu takarken ben “ağrın var mı teyzecim?” diye soruyorum. Yoğun ağrılı ise hemen fentanil infüzyonu başlanmasını istiyorum (opioid fobisine anlam veremediğimi daha önce yazmıştım). Bu arada solunum sıkıntısı varsa hemen başka bir arkadaşımız HFNO ya da CPAP cihazını hazırlıyor. Diğer yoğun bakım işleri daha sonra yapılabilir.
Bunları niye anlattım birçok patoloji
akciğerlerde sorun olmasa da kompanzatuar olarak takipneye neden olabiliyor.
Hasta diyabetik ketoasidoz 45 soluyor, eskiden entübe ederdik biz bu hastaları
CPAP’ı tolere edemezlerdi. Normalde İnspirium aktif bir süreç ekspirium ise
pasif ama DKA’da olduğu gibi hasta asidozu (HCO3 düşüklüğünü) kompanse etmek
için CO2 ti düşürme çabasına girdiğinden solunum hızını arttırmaya çalışıyor.
Ancak ne kadar çabalasa da asidoz çok derin olduğundan başaramıyor. Solunumu
hızlandırmak için ekspiriumun bir an önce sonlanıp tekrar hastanın inspriuma
başlamasını sağlamak için diaframı kullanmaya yani karın solunumuna
başlıyor. Ekprium da aktif enerji harcanan bir olaya dönüşüyor. İşte burada
solunum iş yükü oldukça artıyor. Yoğun bakımda kritik hastaları takip ediyoruz,
yani vital bulguları hayatı tehdit edecek düzeyde bozulmuş hastaları. Bu
hastaların çoğu hipotansif olabiliyor. Hipotansiyon durumunda vücudun kompanzatuar
mekanizmaları tüm ekstremitelerde ve diafram altı organlarda hem arter hemde
venüllerde vasokonstriksiyon yaparak kanı motor organlar olarak nitelendirilen
kalp akciğer ve beyne göndermeye çalışır. Böylelikle en azından bu organların
geri dönüşümsüz hücre hasarını engelleyerek hücre ölümünü önlemeye çalışır.
İşte biz bu hastalarda solunum pompasının iş yükünü ne kadar azaltabilirsek
solunum kaslarına ekstra kan toplanmaz ve kan içindeki oksijeni daha kritik
bölgelere sevk edebilir. Yine aynı nedenle yüksek doz pozitif inotrop alan kritik
hastaları bazen 3-7 gün enteral olarak beslemeyiz ki kan mide barsak etrafında
toplanmasın.
Solunum iş yükünü iki türlü
azaltabiliriz. Noninvaziv yöntemlerle COVID sonrası bize miras kalan en önemli
tedavilerden biri HFNO tedavisi bununla artık birçok hastanın erken
entübasyonunun önüne geçebiliyor ve birçok hastayı HFNO’ya güvenerek daha erken
ekstübe edebiliyoruz. Tabi her zaman bunu başaramıyoruz, hastanın bilinci
aspirasyonun önüne geçemeyecek derecede kapalı ise yani GKS 7 ve altındaysa
belki daha da yüksekken hastayı entübe etmemiz gerekebiliyor.
Geldik bugünün konusuna hasta entübe
oldu. Ağzından ciğerine bir tüp taktınız. Böylece hastanın ağız burun
orofarenks gibi havayı hem ısıtan hem de nemlendiren anatomik yollarını bypass
ettiniz, 36 dereceye ısınmış ve nemlenmiş hava bekleyen akciğerlerinize 25 C ve
kuru hava yollamaya başladınız. Alveollerde hasara ve hava yollarında kısa
sürede kurumaya neden olursunuz, tüp tıkanır, alveoller hasarlanmaya başlar. Pratikte belki de en sık es geçilen ve hatalı uygulama
yapılan konu bu olabilir, maalesef birçok kez şahit oldum ve oluyorum.
Entübasyon tüpünün ucuna ısı nem tutucu takılmıyor ya da bakteri virüs filtresi
takılıyor, takılmış ama bu seferde solunum devresinde aktif nemlendirme aparatı
da var.
Şimdi
gelelim entübe olup mekanik ventilatöre bağlanan hastanın MV ayarlarına. Mekanik ventilatör ekranlarında solunum
parametrelerine müdahale ettiğimiz bir kontrol paneli bulunur. Kontrol paneline girdiğimiz değerlerin hasta üzerine olan yansımalarını gördüğümüz monitor paneli vardır. Üçüncü bir panel ise alarm
limitleri panelindir. Alarm alt ve üst limit
ayarlamaları MV ilişkili akciğer hasarının önlenmesi için hayati önem taşır. Alarm
limitleri altta yatan patoloji gözetilerek ayarlanmalı ve uyarı (görsel ve işitsel)
verdiğinde nedenleri gözden geçirilmelidir. Alarm sınırları çok dar
ayarlandığında MV gereksiz olarak alarm verecektir. Alarm sınırları gereğinden
fazla genişletildiğinde ise MV gerektiği durumlarda bile uyarı sağlamayacaktır.
Bununla birlikte MV teknik sorunlarıyla ilgili alarmlarda verebilir. Örneğin
pek bilinmeyen alarmlardan “Düşük FİO2 Alarmı” hastayı yüksek FİO2,
diyelim ki %95 FiO2 desteğiyle solutmaya çalıştığınızda bu alarmı alırsanız hastaya
verilen FiO2’nin ancak %91’e ulaşabildiğini görebilirsiniz. Yani cihaz size istediğiniz
düzeyde destek veremediğini bildirir. Bu oksijen paneliyle ilgili bir sorundur.
Vermek istediğiniz FiO2’yi %3-5 azaltarak bu alarmı susturabilirsiniz. Hemşireler tarafından yine pek bilinmeyen bir
diğer alarm “IRV Alarmı” dır. Bu alarmı
gördüğünüzde insprium süresi ekspirium süresini geçmiş demektir. İ: E
oranını, inspiryum süresini yeniden gözden geçirmeniz gerekir. Alarmlara kısa
bir giriş yaptıktan sonra gelelim esas konumuza.
***Mekanik ventilatörde herhangi mod seçildikten sonra (daha sonra yaklaşımımı özetleyeceğim) ilk ayarlanacak parametre TİDAL VOLÜM’dür.
Her hasta için en iyisi denecek bir mod yoktur.
Hasta ve MV arasındaki senkronizasyonu en iyi sağlayabildiğiniz ve
hesapladığınız tidal volümü (TV) güvenle uygulayabildiğiniz mod en iyi moddur. Farklı firmaların
ürettiği cihazların aynı modları yazılımsal farklılıları nedeniyle, aynı hasta
üzeride, farklı solunum dinamiklerine neden olabiliyor.
Öncelikle
hastayı hangi düzeyde TİDAL VOLÜM ile solutmamız gerektiğini
hesaplarız. Tidal volüm bir solukta akciğerlere giren (TVins=VTI) ya da çıkan (TVeks=VTE) hava miktarıdır. Genellikle 6-8
mL/kg (5-7 olarak uygulayan hocalarımız da var) düzeyinde bir tidal
volüm tercih ederiz. Burada dikkat edilmesi gereken kg değerinin hastanın
gerçek kilosu değil, ideal olması gereken
kilosuna göre ayarlama
yapıldığıdır. Her iki cinsiyette de ideal kiloyu yaklaşık
olarak boyun
son iki rakamı olarak kabul edebiliriz. Örneğin 80 kg ağırlığında
160 cm boyunda bir kadın hastada, hedef tidal volümünü ortalama 6 mL/kg'dan
vermeyi düşünüyorsak, bu değeri hastanın ideal kilosu olan 60 ile çarparak
hedef TV'yi 360 ml olarak hesaplayabiliriz; 8 mL/kg'dan vermeyi düşünüyorsak 8
x60 ml= 480 ml TV vermemiz gerekir. Hastayı bu aralıklarda (360-480 aralığında)
yaklaşık 420 ml TV ile solutmaya çalışırız.
ARDS vakalarında alveoller öyle doludur ki adeta bebek akciğeri kadar
tidal volüm ile solutulabilir. Bu vakalarda hedef TV'mizi düşük (4 ml/kg)
tutmamız halen sağlam ve solunuma katılan nispeten açık alveollerin aşırı
gerilmesini önler. Bununla birlikte bu derece kompliansı azalmış hastalarda
düşük TV ye bağlı solunum açlığını yenmek ve hastanın solunum işini
azaltabilmek adına solunum frekansını arttırıp sedoanaljezi desteği vermek
faydalı olacaktır.
***Tidal volüm ayarlandıktan sonra ikinci bakılması gereken Pplato
değeridir, akciğerlere
yansıyan gerçek basınçtır. Hesaplanması
için genellikle özel bir manevra “inspiratuvar hold” tuşuna basmak
gerekir. Farklı cihazlarda farklı yerlerdedir bulmanız zor olabilir. Yoğun
bakım uzmanları bununla takip yapar. Bununla birlikte pratikte her zaman
monitörün en tepesinde rahatlıkla izlenebilen P-peak ya da P tepe
değerine dikkat ederiz. Bu değer 30 cmH2O’yu geçmiyorsa zaten P platonunda 30’un altında
kaldığını bidiğimiz için sorun yoktur. Ptepe 30’u geçiyor ise o zaman p-Plato
ölçtürebilirsiniz. Obez hastalarda
toraks direncinden dolayı Pplato değerinin biraz daha yüksek tutulmasının
zararlı olmayacağı görüşü hakimdir. Ptepe
inspiratuvar fazdaki en yüksek basınçtır ve MV'den alveollere kadar olan hava
yollarındaki basıncı gösterir. pTepe 30 CmH2O’nun Hem ptepe yüksek p plato
yüksek ise havayollarında daralma vardır (entübasyon tüpünde gelişecek bir tıkanıklık, tüp
kıvrılması, ısırılması ya da ARDS ve AC ödemi olabilir. Ptepe yüksek
p plato normal ise Hava yolu direncinde artış (sekresyon, bronkospazm ya da akım hızının yüksek olması)
vardır.
***III. Olarak frekans (solunum sayısı) ayarlarız. Normalde
fizyolojik olarak f değeri 12-14/dk civarında ayarlanır. Hiperkarbik solunum
yetmezliğinde f yüksek tutmak CO2 değerinin düşmesine yardımcı olur, bununla
birlikte f 'nin 24 üzerine çıkarılması hastanın ekspiriyum fazını kısaltacağı
için hava hapsine neden olabileceği için yapılmaz. Hastanın CO2 seviyesi yüksek
olmasa da takipnesi varsa solunum iş yükünü azaltmak için genallikle solunum
sayısını 22/dk olacak şekilde ayarlarım. Hasta yeterli tidal volüm
verebiliyorsam dakikalar içersinde hastanın solunum sayısı da 22/dk ya
geriliyor. Takiben 5-10 dk da bir solunum sayısını 2’şer azaltarak fizyolojik
sınırlara çekmeye çalışıyorum. Bu durumun tersi durumda yani solunum sayısının
düşük olduğu santral solunum merkezlerinin hasarlanmasına bağlı durumlarda f
düşük olabilir ve yine CO2 artışına neden olabilir. Bu durumda f düzeyini
istediğimiz sayıya ayarlamak mümkündür. Mekanik ventilatörler istediğimiz TV'yi
istediğimiz sayıda hastaya gönderirken seçtiğimiz moda göre farklı yöntemler
kullanır. Destekli solunum modları dediğimiz modlarda hastayı solutuyorsak MV
solunumu desteklemek için hastanın solunum çabasını bekler, yani MV'yi hasta tetikler.
Örneğin SIMV moddayız ve f:15/dk olarak ayarlarsak MV (60 sn/15) 4 sn
boyunca hastanın mekanik solunumu tetiklemesini bekler. Bu süreçte tetiklenme
olmaz ise cihaz hastayı solutur, yani hastanın solunum sayısı 10 ise 5 solunum
da MV tarafından ekstra tetiklenmiş olur. Tersine aynı hasta 25 soluyorsa bizim
f ayarımız 15 olduğu için sadece 15 solunumu desteklenir, diğer 10 soluk
hastanın çabasına kalmış olur. Bu soluklar düşük TV ile solumaya neden
olabilir. Bu nedenle boşta kalan solukları desteklemek P destek düğmesi
vardır oradan basıncı arttırarak boşta kalan soluklara ek destek
sağlayabilirsiniz. Aynı süreci kontrollü modlarda (V-AC ya da P-AC modda) hasta 10 soluyor siz f:15
olsun istediniz makine yine 5 soluk ek destek verir ve hasta 15/dk da
solutulur, ancak hasta 35 soluyorsa siz f 15deseniz bile bu sefer makine
hastanın her soluğunu destekler, hasta hipocarbiye girebilir ve ventilatör
ilişkili akciğer hasarına (VİLİ) neden olabilir. AC ve SIMV modlar arası
fark hasta takipneik olduğunda ortaya çıkar.
***
IV. Olarak PEEP ayarlanır. “Mod
ve destek seçeneğimiz ne olursa olsun hastalarımızı soluturken ekspiriyum
fazında alveollerimizin tamamen boşalıp kollabe olmasını engellemek için
akciğerlerde bir miktar hava kalmasını isteriz. Bunu yapmak için ekspiryum
sonunda ekshalasyon valvi erken kapatılır. Ekspiriyum sonunda alveollerde kalan
bu gazın basıncına ekspirasyon sonu pozitif basınç (Positive End Expiratory Pressure=PEEP) diyoruz. Bu değeri
genellikle 5 cmH2O olacak şekilde ayarlıyoruz. Hastanın akciğer ödemi varsa ya
da ARDS tablosunda ise PEEP değerinin daha yüksek (10-20 cmH2O)
değerlere titrasyonu hem alveollerin açık kalmasını hem de alveolokapiller
alandaki intersitisyel sıvının uzaklaştırılmasını sağlayarak gaz değişimini
düzeltir. KİBAS varsa PEEP 4 cmH2O’nun üzerine çıkarılması önerilmez. Bunun
dışında PEEP titrasyonunda kullanabileceğiniz birçok değişik önerilere
rastlayabilirsiniz. Örneğin ARDS’li vakalarda alveol basınçlarını güvenli
seviyede tutabileceğiniz ve en iyi compleansı sağlayan PEEP seviyesinde kalmak
mantıklı olabilir. Oto‐PEEP ise KOAH’lı
hastalarda solunum paternine bozup komplikasyonlara neden olabilir. Ekspirasyonda
solunumun belirli bir süre durdurulmasını sağlayan “ekspiratuvar hold
manevrası” yapılarak kantitatif olarak ölçülebilir. OtoPEEP’ten
şüpheleniyorsanız solunum devresinin bir bacağını 2-3 saniye sistemden
ayırırsanız sistem içindeki hava basıncını düşürmüş olursunuz.
***V.
Olarak I: E Oranına bakılır. Normalde
inspiryum süresi 1 sn ise ekspiriyum süresinin 2 sn devam etmesini isteriz. Böylece
İ:E oranını 1:2, 1:2.5 şeklinde ayarlarız. Bununla birlikte hastamızın KOAH
tanısı var ise bu değeri 1:3, 1:4 şeklinde ayarlamamız gerekir. Volüm kontrollü modlarda
İ:E oranını ayarlayabilmeniz için iki seçeneğiniz var. Birincisi akım
hızını ayarlayabilirsiniz. (Normalde değeri siz ayarlamaz
iseniz genellikle 35 tir.) Akım hızının 35’ten 55’e çıkılması sonucu
alveoller daha hızlı dolacak ve inspiryum süresini kısaltacak ve İ:E oranını yaklaşık
1:3 olacaktır. Volüm
kontrollü modlarda İ:E oranini etkileyen 2. Manevra ise “İnspiriumda durdurma
süresini” ayarlamaktır.
Bu manevrayı ise ARDS’li hastalarda İ: E oranını 1:1 civarında tutmak için
kullanabiliriz. Volüm kontrollü modda devam ediyorsanız normalde kapalı halde
duran bu ek süreyi 0,2-0,6 sn’lik süreler için belki daha uzun
ayarladığınızda, inspiryum basıncı tepe değerine ulaştıktan sonra bu ek süre
boyunca alveollerin hava dolu olarak kalmasını ve gaz değişimi için hastaya
daha fazla zaman kazandırmış olursunuz. Yeri gelmişken ARDS’ de yüksek solunum sayısı, yüksek
PEEP ve düşük tidal volüm şeklinde MV ayarı yapıyoruz.
***VI.
Olarak FiO2 değeri değerlendirilir. Hastaya
verilen O2'nin saf yani %100 olması istenmez; çünkü solunan gaz içeriğinde azot
olmaz ise saf oksijen ile karşılaşan alveoller absorbsiyon
atelektazisine uğrayarak kollabe
olurlar. Oda havasında azot gazı oranı %79 olup, azot yavaşça kan içine emilir
ve bu nedenle alveolar açıklığın korunmasına yardımcı olurken oksijen hızla
kana emilir. Kırksekiz saatten daha uzun süre %60 ve üzerinde FiO2 oksijen toksisitesine (sekresyon artışı, AC
sıvısında artma, makrofajlarda azalma, sürfaktan üretiminde azalma,
alveolokapiller membranda hasarlanma ve kompliyansda azalma) neden olabilir. Bu
nedenle MV'nin başlangıcındaki yüksek FiO2 düzeyleri Sat O2 %90'nın üzerinde
tutulacak şekilde hızla azaltılmalıdır. FiO2 %30’a hatta %21 yani oda havasına
kadar kısılabilir.
***VII.
Olarak Tetik hassasiyeti ayarlanır. Mekanik ventilatör desteğinin başlaması basınç
ya da akım değişimini algılayan sensörler sayesinde olur. Hasta
tarafından solunum çabasının başlatılması solunum devresinde basınç
düşmesine neden olur. Spontan solunumu olan hastada MV'nizi basınç
tetiklemeli olarak ayarlarsanız (-0,2 ila -10
cmH2O) tüp içinde örneğin, -3 cmH2O'luk bir basınç düşmesi olduğunda
MV bunu solunum çabası olarak algılar ve hastanın soluğunu sizin ayarladığınız
sayıda destekler. Spontan solunumu olan hastada akım tetik'ini
seçerseniz (1-5 L/dk) bu sefer tüp içi akım artmaya başladığında MV desteğe
başlar. Tetik ayarı yani tetikleme hassasiyeti -10 cmH2O ya da 5 L/dk
gibi yüksek değerlerde tutulursa, hastanın MV tarafından desteklenmesi
için daha fazla efor harcaması gerekir, solunum iş yükü artabilir. Tetikleme
hassasiyetini çok düşük -0,2 cmH2O ya da 1L/dk ayarlanırsa ayarladığınız da
ise bu sefer en ufak solunum çabası bile desteklenecek ve hastanın takipneik
olmasına ve solunumsal alkaloza neden olabilecektir. Sonuç olarak hastanın
uyanıklık düzeyi ve solunum çabasına göre ayar yapılması gerekir. Normalde 2 ya
da -2 şeklinde yapılabilir.
Bundan
sonra özetleyeceğim VIII, IX ve X. maddelere pratikte çok ihtiyaç
duymadığımı en başta belirtmek isterim.
***VIII.
Volüm hedefli MV'de inspirasyon akış hızı akciğer patolojisi yok ise 35-45
L/dk, KOAH'ta 50-80 L/dk,
solunum açlığı fazla olan hastalarda ise 90-100 L/dk olacak şekilde
ayarlanabilir.
***IX.
Yine volüm kontrollü modda dört farklı inspirasyon akış biçimi seçilebilir. Kare şeklinde, yükselen, düşen ve sinüs dalgası şeklinde akım profilleri
seçilebilir. Sinüs dalgası ve kare
şeklindeki akım biçimleri, normal spontan
solunuma en uygun olanlardır. Kare akım daha yüksek Ptepe değerlerine
neden olur, hipokseminin ön planda olduğu vakalarda tercih edilir. Lober
atelektazi ve düşük
komplians varlığında (ARDS) TV'nin
daha iyi dağılımını sağlayabilir. Düşen
akım ise daha düşük Ptepe değerlerine neden olduğundan astım ve KOAH faydalı olabilir.
Artan akış dalgası ise pnömoni, plörezi ve fibrozis
gibi sert akciğer varlığında tercih edilir.
***X.
Basınç kontrollü modda basıncın tepe noktasına ulaşma zamanı Rampa Zamanı ya da Rise Time (0,1- 0,6
sn) seçilebilir. KOAH'ta 0,05-0,1 sn, rekstriktif hastalıkta 0,1-0,2 sn ve nöromuskuler
hastalıklarda ise 0,3- 0,4 sn şeklinde
ayarlanabilir. Yüksek solunum dürtüsü
olan hastalarda kısa tutularak inspiryum başında akım hızı arttırılır, böylece
hastanın MV ile senkronize olması sağlanabilir. İnspiryum süresini de KOAH'lı hastalarda 0,7-1 sn, rekstriktif hastalıklarda
ise 1,5 sn olacak şekilde ayarlanması
önerilmektedir.
*** XI.
Ekspiriyum tetik
hassasiyeti (ETS) ayarını çok severim,
hastayı spontana aldınız ama hastanın inspirium süresi kısa biraz daha
uzatıp, alveollerdeki gaz değişimine biraz daha fazla zaman kalsın istiyorsunuz
o zaman normalde siz ayarlamazsanız genelde %25 olan ETS’yi %5’e kısarsanız
inspiryum süresinin uzadığını ve hastanın solunum açlığının azalıp takipnesinin
düzeldiğini görebilirsiniz. Tersi de geçerlidir inspirium süresi gereğinden
fazlaysa %25’ten %40-50’ye çıkarsanız insp. süresi istediğiniz düzeye gelecektir.
***XII.
İç çekme volümü
(sigh) tuşu birçok MV cihazında bulunan orada bir yerlerde saklanmış
bir tuştur. Aktifleştirildiğinde, hastaya dakikada 2-4 kez 1-3 sn'lik sürelerce
20-30 cmH2O'luk basınç desteği ile bir TV artışı sağlanır. Hani hepimizin arada
bir derin bir iç çekme ihtiyacı olur. Bu tuşu aktifleştirirseniz belirli
aralıklarla hastaya öyle bir iç çektirip deriiin bir nefes aldırır. Bunu
başlarda çok kullanırdım, sonradan baktım ki hasta her iç çekişinde alveol tepe
basıncı 30 cmH2O’yu geçip makine acı acı alarm veriyor, sonradan terk ettim. Bildiğim
kadarıyla hasta sonuçlarına olumlu etki ettiğini gösteren çalışma da yok.
***XIII.
Rezistans hava yolu direncini yenmek için gerekli olan
basınç farkını gösterir. Rinsp
normalde 0,5-2,5
cmH2O/L/dk'dır; 10’nun altında olması istenir. KOAH'ta ise 20’nin üzerine çıkabilir. Bronkospazm,
sekresyon ve küçük akciğer volümleri nedeniyle artabilir.
***XIV. Komplians, birim
basınç ile oluşan volüm artışıdır, bir bakıma akciğerlerin genişleme
kapasitesinin göstergesidir. Akciğer parankim hasarından dolayı akciğerlerin
kompliansının yani genişleme kapasitesi azalabilir. Statik (Cstatik:
Pplato-PEEP) ve dinamik (Cdinamik: Ppik-PEEP) olarak hesaplanabilir.
Göğüs duvarı deformiteleri, morbid obesite, abdominal hipertansiyon,
pnömotoraks, plavral effüzyon, KKY, ARDS, konsolidasyonlar, fibrozis, akciğer
rezeksiyonu ve bronş entübasyonu kompliyansın düşmesine neden olabilir.
*** XV. f/VT (RSBI=Hızlı yüzeyel solunum indexi) parametresi bazı mekaniklerde ana
ekranda doğal olarak görünür, bazı mekaniklerde ise ara ki bulasın. Peki
bir şekilde buldunuz nasıl yorumlayacağız? Hangi aşamada işimize yarar? 2015
yılında weaninge kafayı taktığım bir dönemde öğrenmiştim sonrasında birçok
hastada deneme fırsatım oldu. Şöyle yapıyorum, Weaning aşamasında hastayı
spontan moda (CPAP/PSV) alıp bir süre sonra artık verdiğim destek azaldığında
hastanın ekstübasyonu tolere edip etmeyeceğini anlamak için kullanıyorum.
Örneğin PSV:10, PEEP:5, Akış tetik:2 ve FiO2: %30
olsun. Hastanın hemodinamiği iyi, basit komutları yerine getirebiliyor,
elektrolit bozukluğu yok…vs. PSV’yi 5’e kısıp PEEP değerini 0 yapıyorum. Eğer
1 dk sonra hasta takipneik olmuyor, CO2 yükselmiyor, satürasyon düşmüyor, hasta
rahat seyrediyor ve f/VT 100-105’in altında
seyrediyorsa kitabi olarak hastanın
ekstübasyonu tolere edeceğini düşünüp hastayı T-tüp denemesi yapmadan ekstübe
ediyordum. Üç yıla yakın bu yöntemi kullandım. Oldukça başarılı olduğunu
düşünüyorum. Son yıllarda günlük baktığım hasta sayısının artması ve farklı
yoğun bakımlarda hasta takip etmem nedeniyle bu uygulamayı artık yapmadığımı
farkettim. Genelde hemen herkesin yaptığı gibi 30 dk T tüp denemesi yapıp öyle
ekstübe ediyorum. RSBI değerini kullanmanın ne faydası var? Hastayı T-
tüpe aldığımızda endotrakeal tüp ve ucuna taktığımız ısı nem tutucuya sahip
aparatın neden olduğu ek iş yükünü hastaya yüklemiş oluyoruz. Aslında
ekstübe olmayı tolere edebilecek hastayı yanlışlıkla gözden kaçırmış
olabileceğimiz söyleniyor. Bu uygulama ile PSV’yi 5 yaparak solunum tüpü
kaynaklı ekstra solunum işini nötrleyip hasta sanki ekstübeymiş gibi solumasına
izin veriyoruz.
***XVI Tüp
Kompanzasyonu, genelde üst sınıf diyebileceğimiz MV’lerde
bulunur. Aktifleştirdiğinizde hastanın endotrakeal tüp çapı ve cinsine (trakeostomi
tüpü ya da endotrakeal tüp) göre bu tüplerin direncinden kaynaklanan
ekstra solunum işi yükünü (%80-100 oranlarında) hastanın üzerinden almış
olursunuz. Weaning aşamasında işinizi kolaylaştırabilir.
Buraya kadar gelebildiyseniz tebrikler. Son olarak mod seçimiyle ilgili
uygulamamı özetleyerek bitirmek istiyorum. Hasta MV uyumunu sağlayabildiğim
moda ulaşana kadar MV deki tüm modları denediğim hastalar oluyor. O
döngülüymüş, bu sınırlıymış deyip kafa karıştırmadan sizlere verdiğim
basamakları uyguluyorum. Modun adı ve çalışma şekli ne olursa olsun. Yeterli TV
verebildim mi? Bunu yaparken Pplatoyu istediğim sınırn altında tutabildim mi?
İ: E oranı fizyolojik ve istediğim düzeylerde mi? Hastanın solunum frekansını
istediğim düzeye getirebildim mi? Tetik ayarı yapmam gerekiyor mu? Diye sırayla
kontrol ediyorum. Bazen Bi-level modda bazan Basınç-AC modunda bazen ASV ya da PCV+
modda bu saydıklarımı sağlayabiliyorum. Bunları bana verebilen mod hastayla en
uyumlu mod oluyor. Çalışma mekanizmalarını bilmeme gerek kalmıyor. Biraz
özel uygulama bilgisi gerektirebilen APRV modunu da seviyorum. Nadiren
gerekiyor ama gerektiğinde çok faydalı olabiliyor. MV’deki tüm modları denedim
olmuyorsa o hasta için henüz bir mod geliştirilememiş olduğunu düşünüp MV’yi
hastaya uyduramıyorsan, hastayı MV ye uydur atasözünü dinleyip sedoanaljezi
yollarına başvuruyorum. Kaçak kompanzasyonu, p0.1, WOB, dalga
paternleri vs……gibi bazı başlıkları ve daha birçoklarından bahsetmediğimin
farkındayım. Belki birkaç yıl sonra… Kendimi Ventilatör İlişkili İntensivist
Hasarına uğramış gibi hissediyorum.
Yemeği de kaçırmışım eğer buraya kadar
geldiysen bana bir yemek borçlandın demektir 😊.
Bu yazı çok uzadı o yüzden “Alarm limitlerini
nasıl ayarlanmalıyım?” konusu başka bir yazıya kalsın.
Kusura kalmayın, sağlıcakla kalın.
serdarefe@uludag.edu.tr