Sıvı Tedavisinde Hangi Hastaya Hangi Sıvı?

Sıvı tedavisi 112’de, acilde, yataklı servislerde, yoğun bakımlarda belkide en sık kullandığımız tedavi olmasına rağmen bu konudaki uygulamalarımız, bildiklerimiz genellikle kıdemlilerimizden, hocalarımızından öğrendiğimizle sınırlı kalıyor. Kimse (çok meraklı değilse 😊 ) açıp ta bu sıvıların içine ne koyuyorlar, vücutta dağılımı nereye, ne kadar zamanda oluyor, kaç saat boyunca damar içinde volüm genişlemesi yapıyor, yan etkileri nedir diye bakma ihtiyacı duymuyor ya da ona sıra gelmiyor. Ben de üç yıl öncesine kadar, böyle bir gereklilik hissetmemiştim. Bu nedenle bugün bu konudan biraz bahsetmek istedim.

“Kristaloid” kelimesini hep duyarsınız nedir bu? Suyun içine tuz, şeker ya da her iki kristali birlikte koyarsanız kristoloidleri elde edersiniz (SF, Dekstroz, Mikst mayi, %3 lük NaCl). Zamanla yapılan çalışmalar göstermiş ki “serum fizyolojik” hiç de fizyolojik değil, “hiperkloremik metabolik asidoza” neden olup özellikle de kritik hastalarda akut böbrek hasarını kötüleştirebiliyor. 

O zaman bu sıvıyı, tamponlarsak metabolik asidozun önüne geçeriz denmiş ve tamponlama için sıvıya laktat eklenmiş adı hepimizin bildiği kullandığı “Ringer Laktat” olmuş. Asetat tamponlama için kullanılmış, ona da “Ringer asetat” bizim bildiğimiz piyasa adlarıyla İsolayt, İsolen gibi karışımlar elde edilmiş. Bu sıvılara da bu nedenle “tamponize kristoloidler” denmiş.   

Kristaloidler sıvı tedavisinde en sık kullandığımız ajanlar. Her yiğidin bir yoğurt yiyişi varmış ya, bende kendi adıma 😊 hangi sıvıyı hangi durumda öncelikle tercih ettiğimi özetlemeye çalışacağım.

Öncelikle hızlı bir volüm replasmanın gerektiği hemoraji ya da septik şok vakalarında zaten masif transfüzyon ya da şokun neden olduğu asidozla mücadele etmek için Ringer Laktat (RL) ‘yi tercih ediyorum.

Şimdi sorabilirsiniz hasta zaten laktik asidoz tablosunda RL verirsem sıkıntı olmaz mı? Laktat karaciğerde metabolize olup bikarbonata dönüştürülüyor, bu nedenle eğer hastanızda bir KC yetersizliği tablosu yok ise rahatlıkla verebilirsiniz.

Peki hasta, çok kritik durumda multiorgan disfonksiyonu ile geldi, KC sentez fonksiyonları bozuk, o zaman da ülkemizde nedense çok ta yaygın kullanmadığımız Ringer Asetatı, ben ona İsolayt diyeceğim ama İsolayt-S’i tercih ediyorum. Asetat kasta metabolize oluyor. Yurtdışında Plasmalayt olarak satışta olan bu ürün aslında günümüze kadar üretilmiş akut durumlarda kullanılabilecek en fizyolojik sıvı.

Tabi anlattığım akut hasta için kan gazı takibini en azından günlük yaptığınız hasta için, yataklı serviste idame sıvısı olarak vermek isterseniz ve kan gazı da bakmazsanız bu sefer hasta alkaloza kayabilir, alkaloz asidoz kadar ünlü olamasa da çok dikkat gerektiren bir konu.

Yeri gelmişken alkaloz da biliyorsunuz, SF tercih etmek, klora yanıtlı bir alkalozu düzeltebiliyor.

  

Aşağıya kendi oluşturduğum bir tablo yerleştirdim biraz da onun üzerinden devam edelim.

Görüyorsunuz, anlatmaya gerek yok! Görüyorsunuz 😊

Fizyolojik dediğimiz SF’in pH’sı 4,5 civarlarında, İsolayt-S’in, İsolayttan farkı tamponlayıcı içeriği olarak asetatın yanısıra sitrat yerine glukonatın kullanılmış olması.  Yurtdışı kaynaklı literatürde tamponize kristaloidler arasında Plazmalayt için çok fazla çalışma var.

Tamponlu sıvıları başlarken bir diğer konu, az da olsa Mg ve Potasyum desteği de sağlamanız. Kritik hasta takibinde özellikle de sürekli renal replasman tedavisi verdiğimiz hastalarda bu elektrolitleri düşüklüğü çok sık karşılaşılan bir durum. Bu açıdan da elimizi kuvvetlendiren sıvılar.  

Kafa içi basınç artışı olan ya da olabilecek hastalarda hipotonik yani osmolaritesi düşük sıvılardan kaçınmak gerekir, bu nedenle örneğin travma hastası yoğun batın içi ya da ekstremite hemorajisi var ama kafa travması da eşlik ediyor o zaman beyin ödemini arttırmamak için %5 dekstroz, RL, İsolayt vermiyorum. Elimizde iki ürün kalıyor “SF” ya da Mikst mayi. Beyin ödemi de kanıtlandıysa zaten %3 veriyoruz.

Bu konuyla ilgili yığınla literatür var ama burada böyle çıkmış, bu çalışma böyle demiş konularına girmektense özümsediğim, klinik pratiğe koyup sonuç aldığım noktaları belirtmeye çalıştım.

Bir de kolloid özellikli sıvılar var, pahaca ağır, farmakokinetiği ve farmakodinamiği farklı, kiminin çok sevdiği, kiminin adını bile duymak istemediği, belki de daha çok merak edilen sıvılar. Sıkıcı olmamak için kolloid sıvılar konusunu yeni bir başlıkla vermeyi düşündüm. 

Bu arada sıvıları hangi hızda, ne kadar, nasıl verelim o da başka özel bir konu. 

Bu arada unutmadan yoğun bakımda en iyi sıvı budur :)

Sağlıcakla.

Yoğun Bakımda Ne Öğrendim? Yoğun bakımı seçmeli misiniz?

Bunları neden yazıyorum bilmiyorum ama 17 yıllık meslek hayatım biraz hareketli geçti. Birçok farklı şehir ve hastanede çalışma fırsatım oldu, belki genç ve kararsız arkadaşlara yol gösterici olur, belki de sadece kendimi rahatlatırım. 😊

Meslek hayatıma öğrencilik dönemini saymazsak 2001’de başladım. Bir yıl sağlık ocağı, bir yıl askerlik, bir yılda 112’de derken üç yılda pratisyenlik bitti, sonrasında aşırı iş yükü ve maddi zorluklarla çok çok zor geçen 5,5 yıl iç hastalıkları asistanlığı, sonra devlet hastanesinde bir yılı yöneticilik deneyimi olmak üzere iki yıl, sonrası bir yıla yakın özel hastane, sonrasında yine bir yıla yakın özel muayenehane deneyimi, iki yıl eğitim araştırma hastanesi derken koşturmayla geçen yıllar. Yazarken yoruldum be yaa. En sonunda 2015 Mart’ında te böle kendimi Edirne’de yoğun bakımda buluverdim. Evet sonunda YB yan dal eğitimi de bitti artık yoğun bakımcıyım. Yaş 40, saçlar pamuk oldu.

Üç yılım dolu dolu geçti, çoğu zaman klinikte yalnızdım, ilk iki yıl YB’yi keşfetmekle geçti zaman zaman çok iyi konsantre olup kendimi geliştirebildim, kimi zaman hiçbir yapmak gelmedi içimden gün geçsin bitsin istedim, ama hiçbir gün ben niye buradayım diye sormadım, gencecik bir hastayı kaybettim, çok üzüldüm, gencecik bir hastayı ölümden çevirdim çok sevindim, tekrar YDUS sınavına girmek bile gelmedi aklıma.

Çok ilginç vakalar oldu, sürekli okudum, her türlü romatolojik, nefrolojik, hematolojik hastalıkların en kritikleri ile uğraştım. Hiç aşina olmadığım travma hastaları, nörolojik akut olaylar, postop hastalar. Bu ne olabilir diye gece gündüz literatür taradım, tanı koydum bazen, tanı koyamadım bazen çaresiz kaldım, uyuyamadım ama elimden geleni yaptım. İç hastalıkları eğitiminde öğrendiklerim hep yanımda oldu, üzerine koydum. Merak etmeyi öğrendim yoğun bakımda, beslenmeyi öğrendim kime, ne kadar, neyi ve nasıl vermeliyim?

Sıvıları öğrendim neden kristaloid deniyor, SF’e, %5 Dekstroza; Kolloidler neden nadir kullanılır? Ringer laktat, izolayt kime ne zaman nasıl vermek gerekirmiş? Onlarda kristaloid değil mi? Hemodinamik monitörizasyonu öğrendim.

Resüsitasyonu öğrendim ve bu zamana kadar yaptığım hataları, eksikleri.  Kateter açtım, trakeotomi açtım, ultrason, bronkoskopi, dekübit bakımı, mekanik ventilatör ayarları günlük rutin işler oldu, artık akciğerlere, göze USG ile bakar oldum. EKO’ya göz kırpmaya başladım. Analjeziyi, sedasyonu, kas gevşemesini, akciğerin, karaciğerin diyalizini, sepsisin filtresini, sürekli diyalizin sitratlısını…vs. öğrendim.

Akademik dünyayı kavradım, poster nasıl yazılmazmış, makale nasıl yazılmazmış önce onları gördüm sonra da nasıl yazılması gerektiğini öğrendim. Türkçe yazım kurallarını hiç bilmezmişim onu öğrendim ve öğrenmeye devam ediyorum. (Geç keşfettiğim akademik hayatı başka bir gün özetlemek isterim)

Değişik liderlik yapılarını öğrendim, her şeyi kontrol eden, özgürlükleri kısıtlayan, dağıtık liderlikleri gördüm uzaktan kontrol eden ama teşvik eden, kendime göre bir orta yol buldum, doğru yanlış. Hoca oldum azıcık, kendi hatalarımı anlattım meraklı stajyerlere. Ben kaçardım korkardım öğrenciyken bir komşuma, bir yakınıma bir şey oluverecek diye, çünkü bilmezdim beşinci sınıfta dahi resüsitasyonu. Pratik anlatılmamıştı, çalışkan bir öğrenciydim anlatılsa bilirdim. O yüzen anlattım onlara sokakta, 112’de, acil serviste, hastane yatağında, mavi koda çağrıldığında ne yaparsın, entübe edemezsen bile nasıl solunum desteği verirsin, kardiyoversiyon cihazının tüm fonksiyonlarını usanmadan anlattım, belki bir gün bir yakınımı tedavi edecekler, ağrısını kesecekler, besleyecekler.

En büyük şansım hocam, ustam Volkan Abi’m oldu. Noktayı virgülü tekrar öğretti, hep destekledi, hep teşvik etti fırsatlar yarattı (galiba biraz fazla sanşlıyım 😊) yanında olmaktan hep gurur duydum, duyacağım.

Akademik yazılarda girizgâh uzun olmaz ama bu yazı da akademik değil ya.

Asıl anlatmak istediğim şey farklıydı. Her YDUS tercih döneminde birçok iç hastalıkları uzmanı arkadaş arıyor ve haklı olarak yoğun bakımın işleyişini ve daha çok ta geleceğini soruyor, “fazla puan alamayacağım ne yapmalıyım?” o yüzden burada bu konudan bahsetmek istiyorum.

Ülkemizde yoğun bakımın geçmişi bilim dalı olarak aslında çok ta yeni değil, özellikle anestezi, dahiliye yoğunlukta olmak üzere kendini bu bilim adına adayan hocalarımız var. Ayrıca göğüs hastalıkları, genel cerrahi, nöroloji ve enfeksiyon uzmanlığı üzerine de yaklaşık dört yıldır yan dal eğitimi verilmeye başlandı. Yoğun bakım uzmanı sayısı giderek artmaya başladı. 

Türkiye’nin her bölgesinde yoğun bakımcı uzman arkadaşlarla karşılaşabilirsiniz artık. Geçen günlerde bir arkadaşımız anket yaptı YB’yi seçtiğinize pişman mısınız diye %75 arkadaşımız hayır diye cevapladı. Aslında bu durum YB’den değil çalıştığınız ortamdan kaynaklanıyor diye düşünüyorum, size değer veren gelişiminizi destekleyen bir ortamdaysanız sıkılmaya vakit bulamayacağınız kadar, aktif bir ortam. Bunun yanında hareketi sevmeyen biriyseniz de işlerin otomatik olarak bir şekilde doğru yanlış ilerlediği bir ortam. Ülkemizde taşların yerine oturması belki on yıl daha sürecek. 

O yüzden maalesef kimse çıkıp size bırakın üç yıl sonrasını üç gün sonrasında bile neyle karşılaşacağınızı söylemez.

Yoğun bakımı yazacaksanız puanınız ona yetiştiği için yazmayın, hele gitmeyeceğiniz bir yeri lütfen hiç yazmayın, sonuçta oralarda kendini bu branşa adamış, emek harcayan birileri var. O yüzden çevrenizden yazılabilecek yerleri öğrenin, mutsuz olmayacağınız yerleri araştırın. Bugün 300’e yakın yan dal asistanı var belki daha fazla. İyi bir ortamda YB sizi çok mutlu eder. 

Araştırmayı yeni şeyler öğrenmeyi ve öğretmeyi seviyorsanız, poliklinik ortamından fena halde sıkıldıysanız düşünmeyin yazın, tam size göre. 

Hayat sizin hayatınız ve kimse kimseye benzemiyor, birinin çok mutlu olduğu yerde siz mutsuz olursunuz, şartlar birden değişir. Hayatta öyle değil mi zaten? Tabi ki zor karar. 1,5 yıl önce YDUS forumunda yine aynı soruyla “Yoğun bakımı seçmeli miyim?” karşılaştığımda verdiğim cevap aynen kesip yapıştırıyorum buraya.

eveet yoğun bakımda yaklaşık 2 yılını geçiren bir dahiliyeci olarak, özet geçmek isterim, 39 yaşıma gireceğim nisanda 6 yıl dahiliye uzmanlığı sonrası eşimin ısrarı üzerine YDUS'a girip herhâlde 320. olmuştum (220 kadro vardı) bir şekilde 29. tercihim Trakya Dahiliye YB'de buldum kendimi . İki yıl önce poliklinikte 50-60 hasta baktığım günün sonunda şu anın hayalini bile kuramazdım ben kim YB’ ci olmak kim, hatta son dahiliye nöbetlerinden birinde dış merkezden hasta kabul etmiş vitalleri bozulunca da aynı gece 02’de YB’ye çekmiştim, o ara aklımdan geçtiğini hatırlıyorum ne alaka ya YB? 
Bir dahiliyeci olarak aldığınız döner şanslıysanız ortalama 2-3 bin lira civarı, şanslı azınlık dışında her şey dahil alabildiğimiz ücret 6-7 bin civarı halen de değiştiğini zannetmiyorum. Rutin poliklinik hastası: KRY +DM+HT+ HİPERLİPİDEMİ+ AF+ SVH tanıdık geldi değil mi? Derdini dinledin, vakit buldun muayene ettin diyelim, ilaçlarını getirdiyse inceledin bu bunlarla olmaz dedin yenilerini yazdın, insülini anlattın, illa kullanman lazım dedin, bir yerinde motor takılıya 15 dakikada yaptın hepsini kapıda güvenlik zor tutuyor dışardakilerini iyi iş yaptın mutlusun, ne oldu madalya mı taktılar. Al sana 20 puan!!!  Dışarıda bekleyen fibromyalji seni şikâyete gider bir yerlere baksan MR çekilmedik yeri kalmamıştır, dizi film yapacak...  

Arkadaşlar kurtarın kendinizi düşünüp durmayın, 30 tercihiniz var çok umutlu değilseniz bile sonlara yazın YB’yi ama kafadan bilmediğiniz yerleri yazmayın, hocasını sorun, aktif nöbeti var mı, yardımcı olabilecek asistanı var mı, mesai saatinde, YB ama imkanları var mı USG, EKO, bronkoskopi yapılıyor mu, genel yoğun bakım mı yoksa sadece 1-2. basamak dahiliye hastalarına mı bakılıyor, en önemlisi hocası nasıl stresli mi, akademik olarak sizi destekleyecek mi?

Yan dal süreci yine üç yıl, zorunlu hizmet yine 1,5 yıl bunlarda fark yok ama, yan dal asistanlığı süresince nöbet tutulan zorunlu ya da isteğe göre, nöbet tutulmayan (bazı üniversitelerde tasarruf amaçlı sanırım istesen de tutamıyorsun) yerler var. 

Maximum 130 saat tutarsan 3000 TL civarı nöbet parası alabilirsiniz. İcap bir yılı geçti yan dal asistanları alamıyor. Maaş uzmanlıktan 500-600 TL eksik. Döner 700-1200 arası değişiyor. 

Uzman olduğunuzda ise icap alıyorsunuz, nöbet tutma zorunluluğu yok. Uzmanlıkta mevcut durumda döner sermaye ödemesi ortalama + %30 şeklinde, ama puanınız ortalamayı geçerse oldukça yüksek ödeme alan arkadaşlar var.

Neyse çok ta fazla uzatmadan özetlemek gerekirse, çok tos pembe bir tablo olmasa da, en iyi dahiliye polikliniğinden 1000 kat iyidir diyerek bitirmek istiyorum. Hayatta isabetli kararlar vermeniz dileğiyle, sağlıcakla.

Yoğun Bakım Yataklarının Verimli Kullanılmasıyla ilgili Kalite Göstergeleri ve Pabon Lasso Modeli

Yoğun bakımcı olmasanız da bu cümleyi hemen her gün duyarsınız “yoğun bakımlarda yer yok” doğru yok ama neden yok?  

Aslında YB yatağı çok ve uygunsuz kullanım söz konusu, yoğun bakımdan fayda göremeyecek kadar ağır yani son dönem ya da terminal dönem diye tanımladığımız hasta grubu, hastanın istememesine rağmen kendini bir YB yatağında buluveriyor.

İkinci neden YB da tedavisi tamamlanmış ama servise çıkabilecek kadar da iyi olmayan, alt basamak ya da ara yoğun olarak tabir edebileceğimiz birimlerin olmaması nedeniyle çıkarılamayan hastalar. 

Bir diğer grup ise eve taburcu olamayacak ama yataklı servis bakımından da fayda görmeyecek grup, bu hastalarımız içinde palyatif bakım merkezleri gerekli, var ama talep çok fazla.

Edirne’de yaşanan bir olay hastamız Batı Trakya’dan ülkemize hafta sonu gezintisi için geliyor, bir trafik kazası yaşanıyor ve hastaya bir türlü yer bulunamıyor, hasta komadan çıkıp gözünü açtığında Erzurum’da buluyor kendini.

Yoğun bakım yataklarının sürekli dolu, yeni yatak taleplerine cevap vermemize engel olmakla birlikte, sürekli %80’nin üzerinde bir doluluk oranı iş yükünü arttırdığı için bakım kalitesini olumsuz etkilemekte ve hastane kaynaklı enfeksiyon oranlarında da artışa neden olmaktadır.

Tersini düşünürsek YB yatak kapasitesi kullanım oranımız %60’ın altında ise bu sefer de YB ünitesine yaptığımız masraf, eğitimli insan iş gücü etkili kullanılmadığı için finansal açıdan sıkıntılar yaşıyoruz. Orta yolu bulmak en güzeli.

Nasıl yapabiliriz? Acil servislerle koordineli çalışıp yoğun bakımdan fayda göremeyecek kadar ağır ya da hafif hastalar konusunda bir uzlaşmaya varmalıyız.

Ayrıca resüsite edilmesi düşünülmeyen yani tedaviden fayda görmeyeceği bilinen ya da hastanın istemediği durumlara yönelik yasal düzenlemeler yapılmalı.

Daha önceleri “futil tedavi” yani boşuna tedavi olarak adlandırdığımız bugünlerde ise “potansiyel olarak uygunsuz tedaviler” olarak isimlendirdiğimiz terminal hasta bakım masrafları da diğer bir sorun.

Yatakların verimli kullanılamaması nedenlerini özetlemeye çalışırken sık kullanılan bir kalite göstergesi olan yatak kapasitesi kullanım oranı (YKO)’dan da bahsetmiş olduk.

Bir diğer önemli verimlilik göstergesi ise “yatak devir hızı (YDH)” yani bir YB yatağının belirli bir sürede (ay, yıl) kaç hasta tarafından kullanıldığının bir göstergesidir. 

Bu iki veri sağlık bakanlığı tarafından zaman zaman taranmaktadır. Bu kriter ne kadar yüksekse, YB’nin gelirini de arttırmış oluruz diye düşünülebiliriz ama durum her zaman böyle değildir. Hep kısa yatış süreli hastaya bakım hizmeti verirseniz, bu sefer çoğu yatağınız boş kalacaktır. Veriminiz düşecektir. Bu nedenle bu kriterleri birlikte kullanmak daha iyi bir fikir gibi geliyor. 

Yakın dönemde bu kalite göstergelerine ait literatür taraması yaparken Pabon Lasso Metodu(*) ile karşılaştım, bu metod aslında 30 yıldır dünyada hastanelerin yatak kullanım verimliliğini birbiriyle kıyaslamak için kullanılmıştı. "Acaba yoğun bakımlar için bu metod geçerli midir?" diyerek bir tarama daha yaptığımda sadece İran’da(**) bir yoğun bakımın beş yıllık verilerinin kıyaslanmasında kullanıldığını gördüm. 

(*) Pabón Lasso H. Evaluating hospital performance through simultaneous application of several indicators. PAHO bulletin 1986. 20(4): 341-357.  

(**)  Anushiravani A, Masoompour SM: Assessing the performance of a medical intensive care unit: A 5-year single-center experience. Indian journal of critical care medicine: peer-reviewed, official publication of Indian Society of Critical Care Medicine 2017, 21(3):163.

Üç yıllık kendi verilerimizle bu grafiği kullandığımızda oldukça ilginç sonuçlar elde ettik. Bu uygulamamızı YB ünitemizin kalite çalışmaları kapsamında makale haline getirdik. Yayın olarak kabul edildi, basılmayı bekliyor. Onu da sizinle paylaşmak için sabırsızlanıyorum.

Burada kısaca özetlemem gerekirse; YKO ve YDH kalite göstergelerini bir grafik üzerinde yerleştiriyoruz. Bu verilerin kesişim noktası bize o yılın yatak kullanımı hakkında fikir veren bir noktayı işaret ediyor. Kıyaslamak istediğimiz her yıl için ayrı ayrı verimlilik noktalarını elde etmiş oluyoruz.  

Sonrasında kıyaslanacak yılların ortalama YKO ve ortalama YDH değerlerini hesaplayıp grafiğimizi dört verimlilik bölgesine ayırıyoruz.

İlginç olarak bu iki kalite göstergesinin kesişim noktasından geçirdiğimiz doğrusal çizgi bize ortalama yatış süresi (OYS) hakkında fikir veriyor. Öyle bir grafik ki, iki göstergenin matematiksel korelasyonu üçüncü bir kalite göstergesini aynı grafikte görmemizi sağlıyor. Şimdi “OYS’nin yoğun bakımda kullanılması çok uygun mu?” diye soranlarınız olacak, nereden biliyorum çünkü daha önce bir kongre sözel sunumumda soruldu da oradan biliyorum :)

Burada gözden kaçırılmaması gereken verimlilik noktası oluşturulurken OYS’nin bir işlevi yok, ikincil kazanç olarak elde ediliyor.

Tamamen kurmaca verilerle size bir örnek vereyim. 12 yataklı bir YB kliniğinin

Son dört yıllık YKO ve YDH’ları aşağıda tabloda gördüğünüz gibi olsun

	YKO (%)	YDH
2014	60	35
2015	75	42
2016	85	48
2017	98	40
Ortalama	79,5	41,25

   

Ben buraya kadar getirip tartışmaya açmak istiyorum, sizce işe yarar bir yöntem mi?