“Ölçmezsen değerlendiremezsin, geliştiremezsin”

Sağlık Bakanlığı Kamu Hastaneleri Genel Müdürlüğünün kamu sağlık tesislerinde YB süreçlerinin takibi, sorunların ve çözüm yollarının belirlenmesi ve hizmet kalitesinin iyileştirilmesi adına yaptığı bir planlama var.

Eğer pratiğe geçirilebilirse YB süreçlerinin iyileştirilmesi adına çok faydalı olacağına inanıyorum. Öncelikle açıklanan bu planlamayı özetleyip daha sonra görüşlerimi paylaşmak istiyorum.   

Buna göre hastane yönetimleri ayda bir kez YB sorumluları ile toplanacak.  İl Sağlık Müdürlüğü Kamu Hastaneleri Hizmetleri Başkanlığı ile YB sorumluları en az üç ayda bir toplanacak, ocak ve temmuz aylarında YB’lere yapılan il içi ve il dışı sevk sayıları/ nedenleri değerlendirilecek ve bu toplantı sonuçlarına göre, yılda iki kez yapılan rutin programlı denetimler dışında habersiz denetimler yapacak.

II. ve III. seviye YB’lerde

YB yatak sayısı, hemşire sayısı, yatan hasta sayısının tespiti (Yoğun bakımda görev yapan sağlık personeli sayısının YB seviyesi ile uyumunun tespiti: Üçüncü basamak için her iki yatak için bir hemşire/sağlık memuru)

Hastaların alındığı servislerin takibi, hastaların sonlanımlarının (ex/taburcu/nakil) takibi

Yatak doluluk oranı (YDO), Yatak devir hızı (YDH), 48 saat içinde Yeniden kabul oranı (YKO),

Ortalama yatış süreleri (OYS)’nin takibi (üçer aylık sürelerle)

Uzun süreli yatış nedenlerinin tespiti, YB’den servise çıkışların aksamasından kaynaklanan yatış süresi uzamasının neden olduğu maliyet ve komplikasyonları azaltabilmek adına, YB’den çıkacak hasta varsa polikliniklerden elektif yatışı engelleyecek Sağlık Bilgi Yönetim Sistemi (SBYS)'de "Öncelikli Yatış Sistemi" oluşturulması

Ayrıca en kısa yatış süreleri de gereksiz YB yatışı açısından değerlendirilecek.

Endikasyon dışı yatışların kaydedilmesi

Mekanik ventilatör desteği uygulanan hasta sayıları,

YB’lerde yeni gelişen ve yatışta mevcut olan bası yaralarının sayı, evre, ebat ve lokalizasyonlarının" takibi

Konsültasyon gerçekleşme süreleri ve benzeri istatistiki verilerin takibi önerilmiş.

Elektif operasyonlarının geciktirilmemesi için ara bakım ünitelerinin oluşturulması;

FTR kliniklerinin tedavi sürecine aktif katılımının sağlanması;

YB hastaları için sosyal çalışmacıdan destek alınması için "Sosyal Hizmet Birimi Konsültasyon Formu" nun kullanılması

"Nöbet/vardiya hasta devir tarihi, saati, devreden ve devralan adı soyadı/kaşesi ve imzası" her bir hastanın YB hasta gözlem/takip formunda kayıt altına alınması

YB’lerde çalışan hemşirelerin YB Hemşireliği Sertifikalı Eğitim Programına katılımlarının sağlanması önerileri var.

Yaklaşık 3,5 yıllık YB pratiğimde hep merak ettiğim konu, tamam on yatağımız var, yılda bu kadar hasta bakıyoruz ama nasıl bakıyoruz? Başarılı mıyız? Bu hastalara bizden çıktıktan sonra ne oluyor?  Daha sonra hastalarımın klinik takip verilerini toplamaya başladım, kalite çalışmalarını okudum, YB performans ölçümlerini derledim, ölçümler yapmaya başladım, veriler yavaş ta olsa birikmeye başladı. Artık tamam dedim veriler elimde karşılaştırayım. Ancak anlam veremediğim şekilde ülkemizde bu konuda bir duyarsızlık olduğunu gördüm.

Literatürde birçok kalite göstergesini karşılaştırabilecek YB verisi bulamadım. Bununla birlikte karşılaştırma yapmak için hemşire sayısı, hasta karması, yatak sayısı, hekim sayısı homojen merkez bulmak çok mümkün değil, uluslararası literatür verileriyle dahi karşılaştırmakta ve denk merkez bulup tartışmakta oldukça zorlandım.   

Zamanla kendi kliniğimizi diğerleriyle karşılaştırmak yerine, elde ettiğim verileri klinik süreç kalitemizi arttırmak adına bazal değerler olarak kullanmanın faydalı bilgiler sağladığını fark ettim, zamanla aksayan noktalara önlemler aldık, olmadı, bizde başka önlemler aldık.

Sonuç olarak, sadece bir yıl sonunda kateter enfeksiyonu oranında, VİP oranında ve yeni gelişen dekübit ülser oranında belirgin azalma sağladık. Yatak devir hızımız arttı, yatak kullanım verimliliğimiz arttı.

Ancak bir türlü başarılı olamadığımız konu, yoğun bakımdan fayda göremeyecek kadar ağır ya da hafif hastaların YB’lere yatırılmak istenmesi ve YB’de işi biten hastanın servislere çıkarılamaması.  

Bu planda en dikkatimi çeken ve sevindirici konu bu oldu.  Yasa koyucuların bu durumun farkında olması ve çözüm üretme adına bir girişimde bulunması çok sevindirici.

Ben de bir yıl kadar başhekimlik yaptım, yapılmış olsun diye yapılan toplantıların çözüm sağladığını pek görmedim. Ancak biz yoğun bakımcılar olarak bu toplantılara elimizde veriler hazır bir şekilde girer ve süreci sahiplenirsek bazı şeyler olumlu yönde değişebilir.

Şu servis hastalarını almıyor. Acilden ya da şu servisten endikasyonu olmayan hasta yatışı için sürekli talep geliyor.  Ara yoğun bakımlar, palyatifler yetersiz ..vs. gibi.

Yoğun bakımda performans ölçümü için ünlü bir söz var: “Ölçmezsen değerlendiremezsin, geliştiremezsin”

Bu da bizden olsun” Bakarsan bağ olur, bakmazsan göremezsin!” 😊

Sağlık bakanlığının bu planlaması hoş bir tesadüf oldu, bu hafta Dahili ve Cerrahi Bilimler Dergisinin erken baskısında, yoğun bakımda kalite kriterlerini retrospektif olarak taradığımız çalışmamız yayınlandı.

Sağlık bakanlığının bakılmasını önerdiği ve önermediği birçok kalite göstergesinin nasıl hesaplandığını ve klinik takip verilerimizi bu makalede bulabilirsiniz. https://bit.ly/2MGxHHc

Sağlık Bakanlığı’nın son yazısı dışında, yine Verimlilik ve Kalite Uygulamaları Daire Başkanlığı’nın 2018 yılında yayınladığı “Hastane Verimlilik Yerinde Değerlendirme Rehberi”  nde takip edilmesi önerilen diğer kalite göstergelerine baktığımızda:

Hastalık şiddet skorlamalarının (APACHE II, SAPS II ya da YB uzmanının uygun gördüğü başka bir skorlama sistemi) yapılması ve buna göre beklenen mortalite oranının belirlenmesi ve elde edilen sonucun gözlenen mortaliteyle karşılaştırılması,

Bu skorlama sistemlerinin “Sağlık Bilgi Yönetim Sistemi” (SBYS)’ye entegre edilmesi,

Kısa süreli yatışların analiz edilerek acil servisten YB’ye endikasyonsuz yatışların tespit edilmesi,

Endikasyonsuz postop ve terminal evre CA hasta yatışlarının tespiti,

Yoğun bakım hastası için konsültasyon istenen hekime SMS mesajı gönderilmesi, konsültasyon sürelerinin aylık olarak takip edilmesi ve düzeltici önlemlerin alınması

Hasta beslenme durumunun “NRS 2002” gibi formlarla dökümante edilip, riskli hastalara beslenme tedavisinin başlanması önerilmiş.

Kullanılacak nütrisyon değerlendirme formlarının SBSY’ ye entegre edilmesi,

Hastaların hemodiyaliz desteği için başka bir birime gönderilmemesi için YB’de gerekli şartların oluşturulması öneriliyor. 

Bütün bu önerileri ismen okumanız bile ne kadar zaman aldı değil mi?

Bu işe kendini adayan YB çalışanları gerekli, veri toplamak gerçekten zaman alıcı, kaliteli veri toplamak bambaşka bir konu, otomasyon sistemlerine entegrasyon, verilerin digital ortamada günlük toplanabileceği bir sistem oluşturmak, iş yükünü azaltacak, performans arttırıcı çalışmaları hızlandıracaktır.

Herkese iyi bayramlar.   

Sağlıcakla.

Sepsisli hastalarınızın hayatta kalma şansını nasıl arttırırsınız?

Lütfen bu yazıyı sonuna kadar okuyun, uzman ya da değil branşı ne olursa olsun tüm hekim arkadaşlarınızla paylaşın.

Sepsisi aklınıza getirerek ve basit bir tedavi algoritmasıyla birçok yaşamı kurtarabilirsiniz!

 “Sepsis” kelimesi Yunanca’da bitki ya da hayvanların çürümesini tarif eden “sipsi’’ kelimesinden türetilmiş. Bizdeki sipsinin anlamı biraz farklı 😊

Sepsis enfeksiyon kaynaklı ölümlerin en temel sebebini oluşturmakla birlikte görülme oranı son yıllarda giderek artış göstermekte.

Nüfusun yaşlanıyor, yüksek riskli tıbbi müdahaleleri daha çok gerçekleştiriyoruz ve çoklu ilaca dirençli enfeksiyonları (bakteri/virüs) daha sık görüyoruz.

Sepsis “konağın enfeksiyona karşı düzensiz yanıtına bağlı organ disfonksiyonu” olarak tanımlanıyor.

Eski sınıflandırmaya göre hatırlarsınız sepsis, aşiddetine göre dört basamakta (SIRS, sepsis, ağır sepsis ve septik şok) karmaşık bir şekilde tanımlanırdı. 2016 Şubatından itibaren SIRS ve ağır sepsis tanımlamaları tarihe karıştı. Artık elimizde sepsis ve septik şok var.

Sepsisin tanımından bahsetmiştik, septik şok ise altta yatan bir enfeksiyonun olduğu düşünülen hastada ortalama arteriyel basıncı (OAB) 65 mmHg üzerinde tutabilmek için vasopresöre ihtiyaç duyulması ve kan Laktat düzeyinin 18 mg/dL’nin üzerinde olması olarak tanımlanıyor.  

Peki sepsis basitçe nasıl oluşuyor.

Hiç de basit değil aslında, oldukça karmaşık görülüyor değil mi? Biraz basitleştirelim.

Etken mikroorganizmalara karşı aktive olan nötrofiller, monositler ve B-Lenfositlerden bol miktarda sitokinler salınır. Bu sitokinler vasodilatasyona ve damar endotel hücrelerinde hasara neden olur.

Buna bağlı olarak kapillerlerden sıvı ve elektrolit kaçağı meydana gelir, vasküler alanda efektif sirkülatuar volümün azalması hipotansiyona ve asidoza neden olur, ortalama arteryel basıncın azalması, kalp dahil birçok organ perfüzyonunun ve dolayısıyla doku oksijenizasyonunun azalmasına neden olur.

Her şeyin başı sitokinler gibi görünüyor (“Mesele ölmek değil, dost bildiğin en güvendiğin adamın eliyle ölmekmiş mesele’’). Bu nedenle günümüzde birçok sitokin tutucu filtreler septik hasta kanını sitokinlerden arındırmak için kullanılıyor, ama çok da belirgin bir başarı sağlanmış değiller ve maliyetleri oldukça yüksek.

Neticede dokulara ulaşan oksijenin azalması, aerobik solunumu, anarerobik solunum yoluna kaydırarak hücresel aktivitenin sürdürülebilmesi için enerji üretmeye çalışır. İşte anaerobik yolun son ürünü olan laktik asitin sepsis hastalarında artış nedeni budur. 

Dünya genelinde sepsis mortalitesini azaltmaya yönelik oldukça başarılı çalışmalar yürüten ülkeler var. Sepsis adına düzenlenen bir kongre bile var.

İkincisi yakın dönemde gerçekleşecek.

Ülkemizde son dönemde sepsis farkındalığını arttırmaya yönelik yoğun bakım derneklerinin çabaları arttı, peki sepsisi bu kadar önemli kılan ne?

Her yaşta görülebilmesi ve mortalitesinin halen çok yüksek olması, bunun yanında önlenebilir bir ölüm nedeni olması, önemini arttırıyor.  Başlıkta da belirttiğim gibi sepsisli hastalarınızın hayatta kalma şansını nasıl arttırırsınız? Yazımızın esas önemli kısmı bundan sonrası, bu noktada tedaviden önce sepsisi fark etmenin mortalite üzerine etkisinden bahsetmek gerek. Tanıyı ne kadar erken koyar, etkin tedaviye ne kadar erken başlarsanız, hastanın kurtulma şansı o kadar artıyor.

Bir cerrahi hastasında, postoperatif klinik bozulmanın nedeninin sepsis olabileceği daha erken dönemde akla gelebiliyor ve etkenin elde edilmesi daha kolay olabiliyor, ancak diğer kritik hastalarda araya giren birçok karıştırıcı faktör var. Komorbid durumlara odaklanıp sepsis tanısında gecikebiliyoruz. Öyle ki bu gecikme bize çok pahalıya patlıyor. Septik şok aşamasında görülen bir hastanın mortalitesi ne yaparsanız yapın %50-75’lerde. Bununla birlikte yataklı servislerde ve acil servislerde takip edilen hastaları sepsis açısından tarayan ve erken tedavi başlanmasını sağlayan “sepsis timleri” oluşturan merkezler, sepsise bağlı mortalite oranlarını %20’lerin altında çekebilmiş durumdalar.

Bu aşamada akla gelen soru, sepsisten ne zaman şüphe etmeliyiz?

Erken uyarı testi olarak düşünebileceğimiz ve kolayca uygulanabilecek quick SOFA (qSOFA) testi, biz yoğun bakımcılar için birçok komorbid durum sahip hastalarda pek anlam ifade etmese de, yataklı servislerde takibi yapılan hastalarda sepsisten şüphelenmenizi sağlayabilir.  

qSOFA
Hipotansiyon ≤ 100 mmHg	1 puan
Herhangi bir şekilde bilinç değişikliği (GKS ≤ 13)	1 puan
Takipne ≥22/dk	1 puan

Altta yatan bir enfeksiyon olduğunu düşündüğünüz hastanızda, hipotansiyon ve takipne gelişti, bilinç durumu da hoş değil ya da uykuya meyilli. Dikkat hastanız sepsise giriyor!  Bu andan itibaren zamanla yarışınız başladı, qSOFA>2 ise hastane içi mortalite 3-14 kat artıyor.

Bir dahiliye asistanı iseniz, günlük SOFA multiorgan disfonksiyon skorlamasını kullanarak, hastalarınızın mortalite riskini belirleyebilir. Nöbeti devralırken hangi hastaların daha kritik olduğu konusunda bir öngörünüz olabilir. Bu da size daha erken müdahale şansı verebilir. 

Ülkemizde uygulanan merkez olduğunu bilmiyorum ama yurtdışı örneklerde, sepsis timleri tüm hastane yataklarının, vital bulgu monitörizasyon bulguları ve laboratuvar tetkiklerine erişim sağlayarak, sepsisten şüphelendikleri hastaları yataklarında değerlendiriyor. Bizlerinde bu kadar kapsamlı olmasa da bir an önce sepsis timlerini hayata geçirmemiz gerektiği düşüncesindeyim. 

Sepsis olabileceğinden şüphelendiğimiz ya da septik şokta bir hastamız var, gelelim tedavi algoritmasına, akılda kalıcı olması açısından maddeler halinde verip daha sonra biraz ayrıntılandırmaya çalışacağım.

1)     Hemen sıvı başla

2)     Kültür al (48-72 saatte %30 etken izole edilebilir)

3)     Kombine AB’ler hızla tedavi edici konsantrasyona ulaşılması için yükleme dozunda verilmeli, erken ve uygun tedavi mortaliteyi azaltır)

***İlk üç madde çok önemli, sepsisten şüphelendiğiniz hastaya hemen sıvı yüklemesi örneğin 10-15 dakika içerisinde 500 cc olacak şekilde Ringer laktat ya da İsolayt-S infüzyonu başlatabilirsiniz. (Bu hastalarda sıvı seçimiyle ilgili öneriler için “sıvı tedavisi” başlıklı yazımı okuyabilirsiniz.) Aynı zamanda hastanın kültürlerinin alınıp kombine antimikrobial tedavi başlanması çok çok önemli. Bu arada ilk etapta yapılacak sıvı yükleme volümüne karar verebilmek başlı başına bir mesele ama 1-1,5 saat içinde yaklaşık 2000 cc sıvı desteği genellikle vermiş oluyoruz.

*** Verilecek AB kliniğinizde en sık gözlenen mikroorganizma etkenlerine yönelik olmalı ve Fungemi açısından yüksek riskli hastalara (Geniş spektrumlu antibiyotik kullanımı, Parenteral beslenme, Santral Venöz Kateter, Nötropeni, Hematolojik malinite varlığı, Kemoterapi, immün yetmezlik, abdominal gastrointestinal perforasyon) ampirik antifungal verilmesinin düşünülmesi gerekir, kültür sonuçları alındığında etkene yönelik olarak antimikrobial tedavinin daraltılması (de-eskalasyon tedavisi) önerilmektedir. Sepsis tanısı konulan olguya yoğun bakım ünitesine devir planlandı ise devir öncesi bir doz antibiyotik yükleme dozunda yapılması çok önemli!

4)     Arteriyel basınç sürekli izlenmeli ve OAB ≥65 mmHg’de tutulmalı

5)     Sıvı resüsitasyonuna yanıt yok vazopresör başla (NA, Db, A)

6)     LH albumin verilebilir.

7)     Hb 7- 9 g/dL arası verme ancak doku hipoperfüzyonu varsa ver

Buraya kadar sepsis düşündüğümüz hastaya sıvı yüklemesini yaptık, antimikrobiallerinin ilk yükleme dozlarını verdik, ancak hala hastamızın OAB 65 mmHg’nın üzerine çıkaramadık.

*** O zaman vasopresör tedavi eklememiz gerekiyor. İlk tercih steradin, buna rağmen hastanın ekstremitelerinde perfüzyonun bozuk olduğunu görüyor isek dobutamin ve halen hipotansiyon devam ediyorsa adrenalin ekliyoruz. Dopamini ise neredeyse hiç kullanmıyoruz.

*** Septik hastalarda yapılan çalışmalar Hemoglobinin 7 gr/dL’nin altına inmedikçe kan transfüzyonu yapmanın mortaliteyi azaltmadığı hatta arttırdığı yönünde! Ancak ilk altı saat içerisinde perfüzyon bozukluğu devam eden hastada 9 gr/dl’nin altında desteklenmesi düşünülebilir.

*** İlk iki saat içerisinde yaptığımız sıvı yüklemesi sonrası hastayı sıvı yüklenmesinden korumak ve verilen volümü damar içinde tutabilmek adına doğal kolloid yapıda bir sıvı olan albümin desteği verilebilir (kolloid sıvıların volüm genişletici etkileri ile ilgili ayrıntılı bilgi için “kolloid sıvılar” başlıklı yazımı okuyabilirsiniz).

*** Sıvı tedavisiyle ilgili önemli bir nokta, 48-72 saatlik tedavi sonrası pozitif sıvı dengesinde kalmak mortalite artışıyla birlikte, bu nedenle sıvı tedavisinin ayarlanması son derece önemli, hedefimiz bu iki üç günlük sürecin sonunda negatif sıvı dengesinde kalabilmek.

*** Vasopressör tedavi ile desteklediğimiz septik hastalarda sık karşılaştığımız bir diğer sorunda taşikardi, benim gözlemim bu hastalara, 4-8 cc gibi çok düşük dozlarda esmolol infüzyonunun ortalama arter basıncında düşüklüğe neden olmadan nabzı 90-105 aralığında tutulmasını sağlıyor. Hem B- agoist veriyorsun hem de B-blokör, bu nasıl tedavi diyebilirsiniz.  Semptom mu tedavi ediyoruz, diye sorabilirsiniz. Gerçekten de mortalite üzerine etkisi net değil, ama işe yarıyor. Benim görüşüm nabzın düşmesiyle kardiyak O2 tüketiminin azalması, hem kalbin diyastol evresine daha fazla zaman tanıyıp, eşlik edebilecek kardiyak iskemiyi önleyebilir hem de kardiyak volümün efektif atılabilmesi perifer dokuların da perfüzyonunu düzeltebilir, düşüncesindeyim. 

   

8)     Prednol 40 mg/gün verin

Sıvı, antimikrobialler, vasopresörler ve gerekliyse kan ürünü ve veya albumin verdiniz. Halen hemodinami bozuk, o zaman sıra geldi kortikosteroid tedaviye, artık ülkemize hidrokortizon iv preperatı geldi 2X 100 mg verebilirsiniz ya da eşdeğeri 100 mg metil prednisolonu 100 SF te 8-12 saatlik infüzyon şeklinde verebilirsiniz, puşe de yapabilirsiniz. Benim deneyimim puşe yapıldığında ortalama arter basıncının daha çabuk toparladığı. İşler iyiye gidiyorsa, vasopresörleri kestiğiniz gün bu tedaviyi de günler içinde kesilebilirsiniz.

9)     CVP ≥8 mmHg amaçlanmalı, entübe 12-15 olabilir?

10)  SvO2 ≥%70 amaçla

11)  Laktat’ın normale dönmesini amaçla

*** Kritik hasta sıvı yönetiminde CVP’nin sıvı yanıtlılığını göstermede faydasız olduğu artık ortak kanaat, CVP 4’ün altında ise hastanın dehidrate olduğu belki söylenebilir, bunun dışında takipte faydasız. Klinikteki imkanlarınıza göre hemodinamik monitörizasyon teknikleriyle dinamik parametreleri (PPV, VCİ distensibilitesi, CQ değişkenliği, SVV, pasif bacak kaldırma testi) değerlendirerek sıvı yanıtlılığının değerlendirilip ona göre idame sıvı tedavisinin düzenlenmesi ile hastaların sıvı dengesini sağlayabilirsiniz. 

Hemodinamik monitörizasyon yöntemlerinin yönetimi farklı bir özeti hak ediyor. İlerleyen günlerde bu platformdan ulaşabilirsiniz. Bu konuya ilgi duyan arkadaşlar için geçen yıl Türkiye Klinikleri Yoğun Bakım özel sayısına yazdığım “Minimal İnvaziv Monitörizasyon” isimli derleme yazımı okumalarını öneririm. Kendi pratiğimde CVP ölçümünü hemen hiç kullanmıyorum.

*** Eğer hastanın sağ kardiyak kateteri varsa buradan aldığınız kan örneği ile venöz kan gazı çalışır iseniz, burada elde edilen O2 sat % değeri size SvO2’yi verir. Bu değer sepsis tedavisi esnasında 70 ve üzerine çıkarılabiliyorsa işler yoluna girmiş, perifer dokuların O2 ihtiyacı karşılanmış ve venöz kanda dahi O2 seviyesi normale dönmüş demektir. Ancak bu değerin altında ise halen periferin O2 açlığı çektiğini, yani doku perfüzyon bozukluğunun devam ettiğini anlayabiliriz.

*** Yine işler yolouna girmeye başladı ise doku perfüzyonu düzelmiş ve laktat düzeyi düşmeye başlamıştır. 

Sonuç olarak: Sepsiste erken tanı, erken ve uygun tedavi mortaliteyi belirgin olarak azaltmakta.

Birinci basamaktan üçüncü basmağa kadar septik hastalar her yerde.

Sepsisi tanıyalım, tedavideki gecikmelerin önüne geçelim.

Sağlıcakla.




Bu sempozyum aklınızda olsun katılım ücretsiz, öncesinde kayıt yaptırmanız gerekiyor. 

Medeniyetsizgiller

Yaklaşık iki haftadır bir yazı yazmak gelmedi içimden, sağlıkta şiddet her yerde! 

Sadece on gün içinde olan olaylar ve korkarım bu olaylar son da değil. 112’de, acil serviste, poliklinik odasında, yoğun bakımda… Ama asıl acı olan bu durumun artık kabullenilmesi, kimseye garip gelmemesi Rivayet o ki, bir ilin resmi bir kurumunda sıra gelmediği için ortalığı karıştırıp şiddet uygulamaya kalkan birine:

“Sen burayı hastane mi zannettin?”deyip yaka paça dışarı atılmış. Güler misin ağlar mısın?

Biz sağlıkçılar ne için uğraşıyoruz biz, kimin için emek harcıyoruz, sadece kendimiz için mi?

Kendi refahımız, kendi maddiyatımız ve sadece kendi mutluluğumuz için mi?

Sadece akademik kariyerlerimiz için mi? Gerçekten öyle mi zannediyorsunuz.

Siz yatağınızda uyurken doktorlarınız sabaha kadar bilgisayarlar başında  o çocuğa, o gence, o teyzeye, o adama, o dedeye tanı koymaya daha iyi bir tedavi aramaya, ızdırabını azaltmaya çalışıyor.

Nöbetlerde sabah üçlere, beşlere kadar yatan hastalarına bakıp  iki saatlik uykuyla güne devam edip polikliniklerde size hizmet vermeye devam ediyorlar.

Hemşireleriniz hasta başlarında mekik dokuyor, ilacını veriyor, ızdırabını soruyor, yarasını sarıyor, temizliğini yapıyor, çoğunuz bilmez gerektiğinde altını temizliyor. Hasta bakıcılarınız, temizlik personeli her gün ama her gün ellerini, ayaklarını sizlerin hastaları için paralıyor. Bunlar karşılığında maaşımızı da alıyoruz.

Aldığımız maaş kadar çalışmıyoruz, bunu bilmeniz için yazıyorum. Bizim işimizde “ne kadar ekmek o kadar köfte” lafı pek geçerli değildir. Elimizdeki imkanlarla elimizden gelenin en iyisini vermeye çalışırız.Çünkü bizim işimiz insan sağlığı. Sizler işinizi yaparken günde iki demlik çayı keyifle içebilirsiniz,  iş yerinize kebap söyleyip bir güzel yiyebilirsiniz, söyle bir bunalsanız,  açıp “erik dalını” kıvırabilirsiniz, bir yakınınızın işini rahatlıkla öne çekebilirsiniz.

Ama bizler hasta yanında bir şeyler içmekten utanırız, bir yakınımızın işini görmek için bile çoğu zaman “sıra alıp ta gel kavga çıkmasın” deriz, diğerlerini yapsak zaten gazeteye çıkarız. Onu bırakın öyle bir hale geldik ki tuvalet ihtiyacımız olduğunda poliklinikten çıkabilmek bile bir mesele haline geldi.  Büyük şehirlerde yoğun hastanelerde, hekimler kapıda  güvenlik görevlisi ile çalışır hale geldi.

*** Lütfen hastanelere gelirken sağlıkçıların sizlerin düşmanı değil,  şifa kaynağınız olduğunu unutmayın.

*** Lütfen hastanelere gelirken o gün işinizin beklediğinizden  uzun sürebileceğini, çünkü arada acil vakaların araya girebileceğini unutmayın.

*** Lütfen bazı hastalık ve ağır durumların maalesef ne yapılırsa yapılsın  kötü sonuçlanabileceğini unutmayın. *** Lütfen bindiğiniz dalı kesmeyin, bu gün sağlık çalışanlarına şiddet göstererek yarın ne olacağını düşünüyorsunuz? 

Tam bu satırları yazarken bir haber daha gördüm, galiba ülkemizde insan hayatına değer vermek suç haline geldi.

 

Bu adamcağız Hollanda’dan ülkesine tatil için gelen bir gurbetçi,  bu hale gelmesinin sebebi yaya geçidinde bekleyen yayaya durup yol vermek. O duruyor ama bizim medeniyetsizgillerimiz durur mu, arkadan geçiriyor haliyle, ama adamcağızı bu hale sokan kaza değil, kaza sonrası vay sen yolun ortasında nasıl durursun diye adamı darp etmeleri.

Başlığı değiştirdim şiddet her yerde!

Medeniyetsizgiller…

Biliyorum aynı şeyleri tekrar etmek kendi kendimize mırıldanmaktan başka bir şey değil.

Eee bunları yazdım da ne oldu? Kısa vadede bir şeylerin değişeceğini ummasam da, bir umutsuzluk içinde olsam da yazma ihtiyacı hissettim

Bir şey yapmalı ama hemen!

Sedasyon, Analjezi ve Kas Gevşemesi

Bir dahiliye uzmanı olarak yoğun bakıma alışma sürecinde en çok zorlandığım ve bilinmezlerle dolu konu buydu. 

Hangi ilaçları ne dozda hangi kombinasyonlarda vermem gerekli. Başlaması ayrı, takibi ayrı, kesmesi de ayrı bir konu. Yoğun bakımlarda, anestezist arkadaşlarımız dışında da istekli ya da zorunlu olarak nöbete dahil olan farklı uzmanlık dallarında arkadaşlarımız var. Bu konuda bir özet yapmanın faydalı olabileceğini düşündüm.

Yoğun bakım pratiğinde hastalarımıza birçok endikasyonda sedoanaljezi desteği vermekteyiz. Mekanik ventilasyona uyumun sağlanması,  ciddi hastalık ve ortam değişikliğinin neden olduğu anksiete ve ağrılarını azaltabilmek, delirium tablosunu önleyebilmek ya da tedavi etmek, trakeotomi açılması ve bası ülserlerinin debridmanı, PEG açılması, bronkoskopi uygulaması gibi yatak başı girişimler esnasında hasta konforunun sağlanması başlıca kullanım alanlarımız.

Serebrovasküler olaylarda nöbet kontrolü sağlamanın yanı sıra akut dönemde, kafa içi basınç artışı ve sekonder beyin hasarının önlenmesi amacıyla serebral metabolizmanın azaltılması amaçlarıyla da uygulanabilir. Eski adıyla "teropotik hipotermi" yeni adıyla "hedeflenmiş sıcaklık yönetimi" nde hasta sıcaklığı kontrolünde titremeyi önlemek amaçlı da kullanmaktayız.

Öncelikle YB pratiğinde hastaların sürekli uyur durumda olması herkesin hoşuna gidebilir, iş yükünüz azalır, alarm sesi duyulmaz, nöbet güzel geçer. Ancak hastalara verdiğimiz derin sedoanaljezi, diafram ve solunum kaslarını her geçen gün daha da zayıflatacak, mekanik ventilasyon süresini uzatacak ve buna bağlı ventilatör ilişkili pnömoni riskiniz, yatış süreniz uzayacak, bası ülser riskiniz artacaktır.

Bu nedenle derin sedasyondan kaçınıyoruz, bunun için de ölçüt RASS’ın 0 ile -2 puan arasında bir aralıkta tutulması, yani hasta uyur görüntüde olsa bile sesli uyaran  ile gözlerini açıp bir süre sizi izleyebilmeli. 

Ayrıca bizler sabah ilk iş olarak hasta vizitinde sedasyon verdiğimiz  tüm hastaların dozlarını belli sınırlar dahilinde azaltıp kesiyor ve GKS’lerini değerlendiriyoruz. Hasta eğer tolere edebildi, ajite değil ise tekrar başlamıyoruz. Bu uygulama “sedasyon tatili” olarak adlandırılıyor.

Peki hangi ajanları kullanıyoruz, başlarken ve keserken nelere dikkat ediyoruz?

Aşağıdaki tabloda pratikte sık kullandığımız medikasyonları ismen özetlemeye çalıştım.

Bu medikasyonları etkilerine göre sınıflandıracak olursak

Sedatif etkili	Analjezik etkili	Sedatif + analjezik etki
Dormicium (Midazolam) Propofol	Morfin Fentanyl Ultiva (Remifentanyl)	Ketamin Precedex (Dexmedotimidin)

Hastalara ihtiyaçlarına göre, sedatif etkili gruptan ve analjezik etkili gruptan birer ilaç  seçip birlikte verebiliriz. Yani midozolam ya da propofol, opioit analjeziklerden herhangi biriyle kombine edilebilir ya da bu iki grubun da özelliğini taşıyan ketamin ya da dexmedotimidin tek başlarına tercih edilebilir.

Ben kendi pratiğimde morfin’i nörotoksik metaboliti olması ve nispeten daha fazla gastrik motilite kaybı yapması nedeniyle genellikle kullanmıyorum.

Dormicium’u da etki süresinin ortadan kalkması çok uzun (4-8 saat kadar) sürdüğünden ve nefrotoksik  metaboliti olması nedeniyle genellikle tercih etmiyorum, çünkü sabah saat 09 -10 gibi sedasyon tatili uyguladığınızda ilacın etkisinin geçip hasta mental durumunun, mekanikle uyumunun gözlenmesi mesayi bitim saatlerine denk gelmekte. Bu nedenle etki süresi genellikle 20 dk en geç bir saat içinde geçen  propofolü kullanmak daha pratik geliyor. Ancak hemodinamisi bozuk hastada daha iyi tolere edilebildiği  için  bazı hastalarda Dormicum ön plana geçebiliyor.

Bununla birlikte Propofol kan beyin bariyerini hızla geçebildiğinden KİBAS durumlarında tercih nedeni olabilir. Ayrıca myokard oksijen tüketimini azalttığından kardiyak iskemi durumlarında tercih edilebilir.

Ancak dikkatli olunması gereken bir durum propofol verdiğiniz hasta dehidrate ise hastayı şiddetli hipotansiyona sokabilirsiniz. Yine bradikardik etkisi olabileceği akılda tutulmalı ultiva ile kombine ediliyorsa bu etkinin artabileceği göz önünde bulundurulmalıdır. Bu arada ultiva ultra hızlı etkili bir ajandır. Etkisinin geçmesi de en hızlı olmaktadır, bu nedenle kullanımı nispeten daha kolaydır.

Propofol+ Ultiva birlikteliğini oldukça sık kullanıyorum, gördüğüm hastaların güzel tolere ettiği, ultiva renal yetmezlikte ve karaciğer yetmezliğinde rahatlıklakullandığımız bir analjezik çünkü plazmada kolinesterazlarla metabolize edilip etkisiz hale getiriliyor. Diğer analjeziklere göre pahalı bir tedavi olması dezavantajı.
Propofol + Talinat birlikteliği de sık kullandığımız kombinasyonlardan.

Propofolün yüksek dozda ve uzun süre kullanılması Propofol İnfüzyon Sendromu denilen ölümcül bir tabloya neden olabilir. Çok şükür hiç karşılaşmadım.

Propofol İnfüzyon Sendromu

24-48 h fazla infüzyon 67 mcg/kg/dk. üzeri Genç hasta Yüksek yağ ve düşük KH alımı Katekolamin veya KS birlikte kullanımı %1 den az ama mortalite %33-66

Bradikardi Hiperlipidemi (Tg), Hepatomegali Rabdomiyoliz (CK, myoglob artışı), ARY Laktik asidoz Kalp yetmezliği Kardiyak arrest

Anksieteyi azaltabilmek için bazı medikasyonları örneğin Propofol, Talinat, Precedex’i düşük dozlarda ekstübe hastada da kullanılabiliyoruz. Bu amaçla verilecek ise solunum depresyonu açısından hastalar yakın takip edilmelidir. Ultiva’yı ise solunumu deprese edici etkisinin daha fazla olduğunu gördüğümden bu amaçla tercih etmiyorum.

Deliriuma girdiğini düşündüğüm hastaya ise genellikle Precedex’i tercih ediyorum. Precedex takibinde ise hipotansiyon ve bradikardi için dikkat ediyorum.

Ketamini ise daha çok EF’si düşük hastalarda kardiyak outputu arttırabilmek adına  başlıyorum, ancak sempatik aktiviteyi arttırması nedeniyle taşikardi kullanmamıza engel olabiliyor, seçilmiş hastalarda Propofol ile kombinasyonu akılda tutulabilir. Astım krizinde bronkodilatör etkisi fayda sağlayabilir.

Yoğun bakım pratiğinde kaş gevşeticiler günümüzde nadiren kullanılmakta şiddetli ARDS gibi yoğun solunum sıkıntısının eşlik ettiği vakalarda etkin ve yüksek dozlarda seoanaljezi ile hasta mekanik uyumunu sağlayamadığımızda (en fazla ilk 48 saat), hedeflenmiş sıcaklık yönetiminde (24 saat), trakeotomi açılması ve zorlu entübasyonlarda kullanabilmekteyiz. Kullanma zorunluluğu doğduğunda ise süreyi mümkün olduğunca kısa tutmaya çalışıyoruz. 

Son olarak bu konuda bahsetmek istediğim bu ilaçları nasıl keselim? Sık tercih ettiğimiz ilaçlardan dormicium ve opioit analjezikler çekilme sendromlarına neden olurlarken, Propofolün çekilme sendromu yoktur. Bu nedenle sedasyon tatili yapılırken propofol’ün bir avantajıda burada karşımıza çıkıyor. 

Son notlar:

·       *** Midazolam'ın etkisini  Flumazenil (Anexat) ile geri döndürebiliriz. (    iki dakikada bir 0,5 mg; maks. altı uygulama)
          *** Fentanilin etkisi ise Naloxan ile geri çevrilebilir.

·       *** Rokuronyum ve vekuronyum gibi steroid yapıdaki NMB’nin etkisini geri çevirmek için  Sugammadeks (Bridion) tek doz şeklinde on saniyede uygulanmaktadır, yoğun bakımda kullanılması yaygın değildir. Renal yetmezlik ve KC yetmezliğinde dikkatli olunmalı.

*** Dormicium, Propofol ve Ketamin ayrıca status epileptikus tedavisinde de infüzyon  şeklinde tercih edilmekte, başarı sağlanamazsa Tiyopental infüzyonu 24-48 saat kadar  EEG takibi ile kullanmaktayız.