Entübasyon İndüksiyonunda Etomidat mı, Ketamin mi? Ağ Meta-Analizi Alışılagelmiş Kabulleri Sarsıyor

Entübasyon indüksiyonunda etomidat ve ketamin – kapak görseli

21 randomize kontrollü çalışmanın ağ meta-analizi, kritik hastada entübasyon indüksiyonunda hemodinamik stabilite ile adrenal supresyon arasındaki dengeyi yeniden masaya yatırıyor.

Klinik soru

Yoğun bakımda trakeal entübasyon, hastaların yaklaşık yarısında peri-entübasyon komplikasyonuyla (hipotansiyon, hipoksemi, kardiyak arrest) seyredebilen yüksek riskli bir işlem. İndüksiyon ajanı seçimi -etomidat, ketamin veya ikisinin kombinasyonu- bu riski nasıl etkiliyor? Bu yazı, konuyu doğrudan ve dolaylı kanıtları birleştiren bir ağ meta-analizi (network meta-analysis, NMA) üzerinden ele alıyor.

Çalışmanın özeti

McDougall ve arkadaşlarının Chest dergisinde yayınlanan çalışması¹, kritik hastalarda endotrakeal entübasyon için kullanılan sedatif ajanları karşılaştıran randomize kontrollü çalışmaların (RCT) sistematik derlemesi ve ağ meta-analizidir. MEDLINE, EMBASE, PubMed, Cochrane ve çalışma kayıt sistemleri Aralık 2025'e kadar taranmış; yoğun bakım, acil servis, ameliyathane ve hastane öncesi ortamlarda erişkin ve pediatrik hastalarda yapılan 21 RCT, toplam 6.031 hasta dahil edilmiş. Önyargı riski Cochrane RoB 2 aracıyla, kanıt kesinliği ise GRADE yaklaşımıyla değerlendirilmiş; istatistiksel analiz frekentist rastgele etkiler modeliyle yapılmış. Birincil ilgi alanı entübasyon sırasında hemodinamik instabilite olmakla birlikte hipoksemi, kardiyak arrest, mortalite, yoğun bakım/hastane yatış süresi, vazopressör ihtiyacı, adrenal yetmezlik ve ilk denemede başarı oranı da değerlendirilmiş. Bulgulara göre ketamin, etomidata kıyasla entübasyon sırasında daha fazla hemodinamik instabiliteyle ilişkili bulunmuş (RR 1,31; %95 GA 1,15-1,48; orta kesinlik). Buna karşılık ketamin-propofol kombinasyonu, hem etomidata (RR 0,44; %95 GA 0,27-0,72) hem de tek başına ketamine (RR 0,34; %95 GA 0,21-0,56) kıyasla daha az instabiliteyle ilişkilendirilmiş, ancak bu bulgular düşük kesinlik düzeyinde. Etomidat, diğer ajanlara kıyasla belirgin şekilde daha fazla adrenal supresyona yol açmış.

Bulguların yorumu

Bu bulgular, yoğun bakım camiasında uzun süredir devam eden etomidat-ketamin tartışmasına yeni bir katman ekliyor. Klasik öğreti, ketaminin sempatomimetik etkisi nedeniyle hemodinamik olarak "daha güvenli" kabul edildiği yönündeydi; ancak kritik hastalarda -özellikle sepsis/septik şokta katekolamin rezervi tükenmiş olgularda- ketaminin doğrudan miyokardiyal depresan etkisi öne çıkabiliyor ve paradoksal olarak instabiliteye katkıda bulunabiliyor. Bu NMA, doğrudan ve dolaylı karşılaştırmaları birleştirerek bu izlenimi orta kesinlikte destekliyor. Öte yandan etomidatın adrenal supresyon riski, KETASED çalışmasından² bu yana bilinen bir endişe olmakla birlikte, önceki büyük RCT'ler (örn. DEVANI çalışması³) mortalite açısından anlamlı bir fark göstermemişti; bu meta-analiz de mortalite, yatış süresi ve ilk denemede başarı gibi sonlanım noktalarında net bir ayrım ortaya koymuyor, bu nedenle mevcut kılavuzların (SCCM, Difficult Airway Society gibi) ajan seçimini büyük ölçüde klinisyen takdirine bırakan tutumu değişmiş değil. Çalışmanın asıl yeniliği, ketamin-propofol ("ketofol") kombinasyonunun hemodinamik stabilite açısından potansiyel üstünlüğünü ilk kez ağ meta-analizi düzeyinde nicelendirmesi; ancak bu karşılaştırmalar daha az sayıda çalışmaya dayandığından kesinlik düşük kalıyor. Sonuç olarak veriler, "tek doğru ajan yok, denge her hastada yeniden kurulmalı" mesajını pekiştiriyor.

Yatak başında ne anlama geliyor?

  1. Hemodinamik olarak sınırda olan hastalarda ketaminin her zaman "daha stabil" seçenek olduğu varsayımını sorgulayın; bu veriler etomidatın peri-entübasyon dönemde instabiliteyi daha az tetiklediğine işaret ediyor.
  2. Septik şok veya adrenal rezervi şüpheli hastalarda tek doz etomidat kullanıldığında kortikosteroid replasmanı ihtiyacını göz önünde bulundurun; adrenal supresyon bulgusu bu popülasyonda klinik önem taşıyabilir.
  3. Ketaminin post-entübasyon vazopressör ihtiyacını azaltabileceği yönündeki sinyal düşük kesinlikte (%95 GA 1'i geçiyor); bu tek başına rutin pratik değişikliği için yeterli değil.
  4. Ketofol kombinasyonu hemodinamik açıdan umut verici görünüyor; özellikle etomidata erişimin sınırlı olduğu merkezlerde -ki bu Türkiye'deki bazı yoğun bakımlar için geçerli olabilir- ketamin+propofol birlikte titre edilerek kullanılması seçilmiş instabil hastalarda tartışılabilir bir seçenek.
  5. İndüksiyon ajanı seçimini tek bir "en iyi ajan" arayışı yerine hastanın hemodinamik profiline (katekolamin rezervi, adrenal yetmezlik riski, mevcut ilaç erişimi) göre bireyselleştirmeye devam edin.

Sınırlılıklar ve dikkat

Ağ meta-analizleri, doğrudan karşılaştırmalı çalışması az olan ajan çiftlerinde dolaylı kanıtlara dayanır; bu da tahminlerin güvenilirliğini azaltabilir ve nitekim yazarlar çoğu karşılaştırmayı düşük-orta kesinlikte derecelendirmiş. Dahil edilen çalışmalar yoğun bakım, acil servis, ameliyathane ve hastane öncesi ortamları bir arada değerlendiriyor; bu ortamların hasta profili, ekip deneyimi ve işlem koşulları oldukça farklı olduğundan heterojenlik riski yüksek. Erişkin ve pediatrik popülasyonların birlikte analiz edilmesi de yorumlamayı karmaşıklaştırıyor. "Hemodinamik instabilite" tanımı çalışmalar arasında farklılık gösterebilir, bu da sonuç ölçütünün tutarlılığını zayıflatabilir. Mortalite, yatış süresi ve ilk denemede başarı gibi hasta-merkezli, sert sonlanım noktalarında abstract düzeyinde belirgin bir fark bildirilmemiş olması, çalışmanın gücünün esas olarak süreç ölçütlerine (instabilite, adrenal fonksiyon) dayandığını gösteriyor. Ketofol karşılaştırmaları az sayıda küçük çalışmaya dayandığından bu bulgu aşırı yorumlanmamalı. Son olarak, tarama Aralık 2025'te kapanmış olup bu tarihten sonra yayınlanan çalışmalar analiz dışı kalmış olabilir.

Sonuç

Bu ağ meta-analizi, kritik hastada entübasyon indüksiyonunda "tek ideal ajan" olmadığını, etomidat ile ketamin arasındaki seçimin hemodinamik stabilite ile adrenal fonksiyon arasında bir denge gerektirdiğini gösteriyor. Ketofol kombinasyonu umut verici bir seçenek olarak öne çıkıyor ama düşük kanıt kesinliği nedeniyle rutine geçmeden önce daha fazla RCT bekleniyor; şimdilik ajan seçimi hastaya özgü risk profiline göre bireyselleştirilmeli.

Kaynaklar

  1. McDougall G, Forestell B, Sadeghirad B, et al. Induction Agents for Tracheal Intubation of Critically Ill Patients: A Systematic Review and Network Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. Chest. 2026 Aug 18. doi:10.1016/j.chest.2026.07.5239
  2. Jabre P, Combes X, Lapostolle F, et al. Etomidate versus ketamine for rapid sequence intubation in acutely ill patients: a multicentre randomised controlled trial (KETASED). Lancet. 2009;374(9686):293-300.
  3. Matchett G, Gasanova I, Riccio CA, et al. Etomidate versus ketamine for emergency endotracheal intubation: a randomized clinical trial (DEVANI). Intensive Care Med. 2022;48(1):78-91.

Yorumlar

Yorum Gönder

YOBAKAP Forum

En Çok Okunanlar

Kolloid sıvıları hangi hastalarda tercih etmeliyim?

Resim
İlk sıvı tedavisi yazımda kristaloidlerin pratik kullanımlarından bahsetmiştim.  Buna paralel olarak çok sık kullanmasak ta kliniklerin ilaç dolaplarında  b ir köşede gördüğümüz, ne için kullanıldığına pek te anlam veremediğiniz ( en azından ben öyleydim), kimileri değişik ambalajlı, kimileri renkli serumlar,  kolloid sıvılardan bahsetmek istiyorum.  Önce biraz gözümüzde canlandıralım. Kristaloidlerin düşük molekül ağırlıklı tuz ve veya şeker kristallerinden oluştuğunu   söylemiştim, bu sıvılar intravasküler alanda kısa süreli etkin genişleme yaptıktan  sonra kapiller membrandan osmolaritenin yoğun olduğu hücrelere kaçıp metabolize  olurlar, bu nedenle etkileri 20-30’ sürer, kolloidler ise büyük molekül ağırlığına sahip  olduklarından membran ve porlardan hücrelere geçmeleri mümkün olamadığından,  ortalama dört saat kadar volüm genişlemesi yaparlar. Yani hastaya SF ya da RL  verdiğinizde damar içinde volüm genişleme e...
Read more »

Sepsisli hastalarınızın hayatta kalma şansını nasıl arttırırsınız?

Resim
Lütfen bu yazıyı sonuna kadar okuyun, uzman ya da değil branşı ne olursa olsun tüm hekim arkadaşlarınızla paylaşın. Sepsisi aklınıza getirerek ve basit bir tedavi algoritmasıyla birçok yaşamı kurtarabilirsiniz!   “Sepsis” kelimesi Yunanca’da bitki ya da hayvanların çürümesi ni tarif eden “sipsi’’ kelimesinden türetilmiş. Bizdeki sipsinin anlamı biraz farklı 😊 Sepsis enfeksiyon kaynaklı ölümlerin en temel sebebini oluşturmakla birlikte görülme oranı son yıllarda giderek artış göstermekte. Nüfusun yaşlanıyor, yüksek riskli tıbbi müdahaleleri daha çok gerçekleştiriyoruz ve çoklu ilaca dirençli enfeksiyonları (bakteri/virüs) daha sık görüyoruz. Sepsis “konağın enfeksiyona karşı düzensiz yanıtına bağlı organ disfonksiyonu” olarak tanımlanıyor. Eski sınıflandırmaya göre hatırlarsınız sepsis, aşiddetine göre dört basamakta (SIRS, sepsis, ağır sepsis ve septik şok) karmaşık bir şekilde tanımlanırdı. 2016 Şubatından itibaren SIRS ve ağır sepsis tanım...
Read more »

Mekanik Ventilatörle Hızlı Kucaklaşma

Resim
Uzun zamandır  “mekanik ventilasyon pratiği” ile ilgili bir özet yapmak istiyordum. Bugün bunun için oturuyorum. Kalkabilecek miyim, bakalım. Yoğun bakıma yeni adım atan mekanik ventilatöre aşina olmaya çalışan meslektaşlarım için ana hatlarıyla özetlemeye çalışacağım. Baştan söyleyeyim ileri mekanik ventilasyon uygulamaları değildir. Dört yılda yaklaşık 3800 vaka takip eden bir yoğun bakımcının deneyimleri diyelim. Yoğun bakımcılar olarak ilk amacımız belki de hastaya bir rahat nefes olabilmek ve varsa ağrısını kesmek. Hasta yoğun bakım yatağına alınırken hastanın yüzüne bakıyorum, ızdırabı ağrısı var mı solunumu nasıl karın solunumu var mı? Hemşirelerimiz bir yandan damar yollarını açarken tansiyon manşonunu takarken ben “ağrın var mı teyzecim?” diye soruyorum. Yoğun ağrılı ise hemen fentanil infüzyonu başlanmasını istiyorum (opioid fobisine anlam veremediğimi daha önce yazmıştım). Bu arada solunum sıkıntısı varsa hemen başka bir arkadaşımız HFNO ya da CPAP cihazını hazırlıyo...
Read more »

Sıvı Tedavisinde Hangi Hastaya Hangi Sıvı?

Resim
Sıvı tedavisi 112’de, acilde, yataklı servislerde, yoğun bakımlarda belkide en sık kullandığımız tedavi olmasına rağmen bu konudaki uygulamalarımız, bildiklerimiz genellikle kıdemlilerimizden, hocalarımızından öğrendiğimizle sınırlı kalıyor. Kimse (çok meraklı değilse 😊 ) açıp ta bu sıvıların içine ne koyuyorlar, vücutta dağılımı nereye, ne kadar zamanda oluyor, kaç saat boyunca damar içinde volüm genişlemesi yapıyor, yan etkileri nedir diye bakma ihtiyacı duymuyor ya da ona sıra gelmiyor. Ben de üç yıl öncesine kadar, böyle bir gereklilik hissetmemiştim. Bu nedenle bugün bu konudan biraz bahsetmek istedim. “ Kristaloid ” kelimesini hep duyarsınız nedir bu? Suyun içine tuz, şeker ya da her iki kristali birlikte koyarsanız kristoloidleri elde edersiniz ( SF, Dekstroz, Mikst mayi, %3 lük NaCl ). Zamanla yapılan çalışmalar göstermiş ki “serum fizyolojik” hiç de fizyolojik değil, “hiperkloremik metabolik asidoza” neden olup özellikle de kritik hastalarda akut böbrek hasarını kötül...
Read more »

SEDOANALJEZİ VE KAS GEVŞEMESİ DOZLAR

Resim
Merhaba bugün ayrı bir mutluyum, bloğumda ilk defa bir misafir yazarımız var, Trakya Üniversitesi Dahiliye Yoğun Bakım Ünitesi’nde halen yan dal öğrenimine devam eden arkadaşım, kardeşim Uz Dr   Coşkun Ateş . Uzun zamandır mesajlarınızda sedoanaljezik ilaç uygulama dozları konusunda bir özet isteğiniz vardı. Kendi adıma dört senedir çok kez oluşturmaya çalıştığım ama bir şekilde fırsat bulamadığım bir çalışmaydı. Coşkun kardeşimin büyük emekle hazırladığı ilaç hazırlama, yükleme ve idame doz tablolarını sunmak istiyoruz. Birlikte daha kuvvetliyiz . Sizlerin de günlük pratiğimizi kolaylaştıracak protokolleriniz varsa lütfen bizlerle paylaşın, bu platform hepimizin. Dexmedetomidin (Precedex®) PRECEDEX 100 CC SF 2 AMP KONULUR (1 AMPUL: 2 ML 200 MCG) 1 CC:4 MCG   İDAME DOZ: 0.2 - 0,7 MCG/KG /SA Precedex® YÜKLEME DOZU KG YÜKLEME İNFÜZYON HIZI   / 10 DAKİKA BOYUNCA TOTAL VERİLEN DOZ 50 75 12,5 ...
Read more »