24 Ekim 2022 Pazartesi

Tam odaklanıcam bi gülme geliyo !


Eskiden matrak cümleler, özlü sözler sakız kağıtlarına yazılırdı, Gırgır Dergisi vardı, gazetelerde karikatürler. Yaşam şartları ne kadar zor olsa da mizahı vardı hayatın. Etik kurullar yoktu hayatımda ama yaşamın etiği vardı. Sanki hak eden hak ettiğini alırdı. Çok çalışırsan karşılığını alırdın ya da ben öyle zannediyordum. Büyüyünce entrikaların, nasıl desem menfaat için koca koca insanların ne kadar küçülebildiğini gördüm. Ben böyle kötücül şeylerden bahsetmeyi sevmezdim ama yazmanın güzel tarafı bilinç altında saklanan farketmeden ağırlığa neden olan yüklerden kurtulmanı sağlaması. Yaş 44 ve o ünlü skorlamaya göre 5 yıllık kardiyak olay yaşama risk yüzdem arttıkça, akşamları aldığım tansiyon ilacının yanına bir de kolesterol ilacı eklendi. Bu nedenle fırsat buldukça yürümeye başladım. 

Bizim buralarda pek güzel kestane ağaçları var, önce meyve verdiler sonra yaprakları kızıllaştı/sarardı sonra yapraklarını dökmeye başladılar, bu günlerde de minik minik kuru dallarını dökmeye başladılar. Kötümser başladığıma bakmayın kendimle çoktan barıştım. Ne güzel diye düşündüm hem meyvesini verdi hem de ufak ufak sıkıntılarını, dertlerini salıveriyor toprağa.






Görebilirse bir dahaki baharı yine canlanacak. Bir ağaç olmak istesem kestane olmak isterdim. Camımızın önünde genç bir çam var benim oğlanlarla büyüyen her zaman dimdik yaprakları göğe doğru asil, her daim yeşilin en koyu tonu. Ne zaman baksam aynı, renk vermek istemese de bir tek kar yağdığında sanki daha bir mutlu.  Binlerce şiire onlarca şarkıya konu olan son baharı güzellemek değildi amacım yazmaya başlarken. Bu günlerde deneyimlerimi paylaşmak için bloğuma değil de bilimsel dergilere makaleler yazmaya başladım, hepsinin kendine özgü prensipleri var.

Biri özeti 400 kelime ister diğeri 200 kelime, azıcık bir giriş yapayım desem biter. Türkçesi 160 kelime olan özet İngilizceye çevrilince 320 kelime oluverir, kıs kısabilirsen.  Biz az kelimeyle çok daha fazla şey anlatabiliyoruz sanırım.  Hatta yemekte babamın el hareketiyle su istediğini anlayabilirdik. Hele o anahtar kelime seçimi yok mu Allah’ın emri mi neden kısıtlıyorsun beni? Ben HFNC yazmak istiyorum, yazamıyorum. Altın yol var bilirsiniz “parayı veren düdüğü çalar” sen iki yıl uğraşmışsın geceni gündüzüne katıp hastalarını iyi etmeye uğraşmışsın, bir de üzerine sürekli literatür tarayıp güncellemişsin kendini, hadi demişsin artık deneyimlerimi paylaşayım. Benim de bir katkım olsun. Dergi de benim emeğim ile sayı çıkartsın, benim yayınından atıf alsın, impactını arttırsın bir de üzerine benden fahiş ücretler talep etsin. Başka bir meslek grubunda böyle bir şey var mı? Bilime katkı mı yaptıkları, reklamcılık mı, beni dünyaya tanıtmak mı? Benden niye ücret alıyorsun? Benim aklımın eremediği birçok masraflarının (editörlük, akran denetimi, hosting servisi, arşivleme, koruma) olabileceğinin farkındayım bununla birlikte bir makale için 3500€ alan bir derginin bir sayıdaki kazancını düşünüyorum, burada bırakayım. 

O zaman benim yazım atıf aldıkça bana da payımı ver ! 

Bunu demek için daha vakit var 😊 hissediyorum.




Bilimsel yayın süreçlerine hakemlerin ve editörlerin gözünden de bakıp empati yapmak  isterseniz diye ülkemizden güzel bir çalışma gözüme ilişti “Bilimsel Yayın Deneyimleri: Editör, Hakem ve Yazar Olmak“(E-Uluslararası Eğitim Araştırmaları Dergisi ISSN: 1309-6265, Cilt: 13, No: 1, ss. 316-337) Dr.Özden Ölmez Ceylan ve Dr.Aslı Ağıroğlu Bakır Hocalarımı tanımasam da emeklerine sağlık.


Bir de yeşil yolları var bu dergilerin, aboneli dergi ya bunlar senden ücret almıyorlar ama scı-HUB’dan habersiz dünya doktorları abone oluyorlar ve bu dergileri okumak için bazan de sırf bir makale için para ödüyorlar. Belki de biz fakir olduğumuz için bana absürt geliyordur. Derginin bu yolundan gitmek istiyorsan yazara bedava ama bu sefer de yazını kabul ettirebilirsen ettir. 

Başta sakız kâğıdı demiştim ya aslında aklımdan geçen atasözü şuydu: 

A+CL>>>>>>> E + CL

Çoğunuz bulmuştur da ben gene de söyleyeyim, “Acele giden ecele …”

Bak şimdi çağrışım nerden A+PC>>>>>>>>>>>> E+PC

Eğer makalenizi herkes bedava görsün “açık erişim” benden olsun diyorsanız, “makale İşlem ücreti” yani APC (Article Processing Charge) ödemeyi en baştan, “makale yayınlanacak olursa” ödemeyi kabul ediyorsunuz. Bu oldukça yasal, dergiye makale yüklerken milliyetinizi soruyor, Mısırlı iseniz bu APC yi ödeyebilecek dernekler, vakıflar, STK’lar yani sponsorlar bulabilirsiniz ama Türk iseniz bu biraz zor. Bunun bir yolu varsa değerli hocalarım bizlere fikir verebilirse çok hora geçer. Bu yola nedense Altın Yol (Gold Open Access) demişler. Bu yolun çoook daha değerli olduğuna dikkat çekmişler sanırım.

 

26 Mayıs 2022 Perşembe

Durun Kavga Etmeyin Siz Kardeşsiniz (IVIG TEDAVİSİ)

 

Pandemi sürecinin yoğunluğundan henüz çıktığımız bu günlerde biraz olsun rahat nefes alabildik. “Acaba şimdi ne yapmalıyım” sorusu hemen her gün aklımı tırmalamaya başladı, yeniden. Son iki yılda 5 yaş kadar yaşlanmış hissetmekle beraber günler geçtikçe travmanın etkisini atlatacağımdan eminim. Yine olumlu yönünden bakmaya çalışayım.

Daha önce yoğun bakımda kullanmaya fırsat bulamadığımız bazı tedaviler ve cihazlar konusunda uzmanlaştık, hemen 2. atakla birlikte kullanmaya başladığımız nazal yüksek akım (HFNO) cihazlarını ve mekanik ventilatör modlarını yönetmede uzmanlaştık, kendi adıma bu süreçte 4 farklı cihazda bu yöntemin huyunu suyunu deneyimleme fırsatım oldu.

Hani daha önce “bu cihaz yokken insanlar ne yapıyormuş” denir ya ben de şimdiden öyle hissediyorum, şimdi bu modlar sayesinde postop olsun, travma olsun hatta KOAH akut atak olsun acilden entübe postresüsite alınan hastaları çok daha erken ekstübe edebiliyor ve yoğun bakımda kalış süresini kısaltabiliyoruz.

Noninvaziv CPAP maskelerin burun sırtında ve yüz cildinde yaptığı bası izlerini neredeyse görmemeye başladık. Bizim için olduğu kadar hasta konforunu da belirgin arttırdı. Bununla birlikte APRV modunu kullanarak belki mortaliteyi azaltamadık ancak diğer modlarla 70 – 80’ni geçmeyen satürasyon değerlerini 5-10 dk içerisinde %90’ların üzerine çıkarabildik. Sitokin fırtınasını baskılamakta vaskülit hastalarında nispeten deneyimimiz olsa da Tocilizumab ve Anakinra gibi antisitokin tedavileri deneyimleme fırsatı bulduk, kendi başımıza order edebilecek yan etkileri yönetebilecek duruma geldik. Puls KS tedavileri bolca deneyimleme fırsatı bulduk. Bugün size özetlemek istediğim asıl konu yine pandemi döneminde deneyimleme fırsatı bulduğum IVIG tedavisi



Sayabildiğim kadarıyla yaşadığımız 4,5-5 atak esnasında yaptığımız tedavilerde zaman zaman artık hasta için eldeki tüm imkanları kullanıp tıkandığımız noktalar oldu. Kendimizi uçurum kenarında her hissettiğimizde yeni bir tedavi arayışına girdik. Yine o dönemlerden birinde 3. atağın başlangıcıydı sanırım. Recovery çalışmasının sonucu henüz benimsenmeye başlanmış, 6mg/gün dekort uygulaması yerleşmeye başladığı dönemdi. O dönemde yaklaşık 30 kadar hastamıza tocilizumab uygulamıştık, Mortalitemiz belirgin azalmıştı, hasta geldiği gibi 35-45 soluyan sat HFNO hatta üzerine rezervuarlı maske takılmasına rağmen %88 lerde olan hastalara 12 saat arayla Tocilizumab verdiğimizde 8-12 saat içerisinde takipnesi azalan ve 24 saat sonrası satürasyonları düzelme eğilimine giren ve takibinde servise çıkarabildiğimiz çok hastamız oldu. Takiben vaka sayıları neredeyse logaritmik artmaya başladığında hastaları servislerden çok daha kötü tablolarla %75-100 akciğer tutulumuyla almaya başladık. Bu aşamada 2-3 doz immun plazma verdiğimiz, Tocilizumab verdiğimiz hastalar yine hayatta kalabildiler ancak HFNO ya bağımlı bir şekilde 10 hatta 20 gün bu halde takip ediyorduk, bu hastalar entübe olduklarında çok hızlı bir şekilde septik tablosuna girip, çoğu zaman CVVHDF kuramadan ex oluyorlardı. Böyle bir ortamda ne yapabiliriz diye düşünürken IVIG tedavisini araştırmaya başladım. Genellikle yüksek doz KS tedaviyle birlikte verildiğini okudum ve bu şekilde uygulamaya başladım. İki hastam HFNO bağımlı hale gelmiş ve artık kaçınılmaz sona gelmiş durumdaydı. İlk olarak bu iki hastaya 30 gr/gün 5 gün IVIG tedavisi uyguladım ve 10 gündür HFNO bağımlı hastalar biri 4 gün diğeri yaklaşık 6 gün sonra solunum yetmezliğinde kurtuldu. Sonrasında bu zamana kadar 250 hastaya IVIG uygulama imkanımız oldu. Kurtarma tedavisi olarak uyguladık. Gerçekten umutların tükendiği anda can simidi gibiydi


www.

yogunbakimkalite.

com

PH

Osmolarite

mOsmol/kg

(285-295)

Na 

mg/100 ml

Stabilizatör

Konsantrasyon

IgA düzeyi mg/ml

Fiyat (TL)

Başlangıç ve Maksimu infüzyon hızları

FLEBOGAMMA

5.0-6.0

240-370

<57

Sorbitol

/100 ml

<0,05

7,586

ilk 30 dakikada 0,01-0,02 mL/kg/ dk maks 0,1 mL/kg/dk

INTRATECT

-

300

<180

Glisin

/100 ml

0,9

8,812

ilk 30 dakikada 0,3 mL/kg/h hızıyla maks.1.9 mL/kg/h

KIOVIG

4,6-5,1

240-300

yok

Glisin

5 G /50 ml

<0,14

8,584

GAMUNEX-C

-

258

-

Glisin

 5 G  50 ml (%10)

-

11,590

ilk 30 dakikada 0,3  mL/kg /h maks 4,8 mL/kg/h

IMMUTECT

-

-

-

Glisin

5 G/100 ml

 0,9

7,831

ilk 30 dakikada 0,3 mL/kg/h hızıyla 1.9 mL/kg/h

OCTAGAM

5.1-6.0

280-300

35

Maltoz

/100 ml

<0,2

9,446

ilk 30 dakikada 0.01- 0,02 ml / kg/dk maks.  0.12 ml / kg/dk

IG VENA

-

-

54

Maltoz

/100 ml

<0,05

8,235

ilk 30 dk  0,3 mL/kg/h maks 4,8 mL/kg/h

RONSENGLOB

-

-

-

Maltoz

/100 ml

-

9,659

NANOGAM

-

-

-

Glukoz Monohidrat

5 G/100 ml

-

9,764

20 dakikada 0.5 ml/kg/h Maks. 7.0 ml/kg/h

PENTAGLOBIN

-

-

179

Glukoz Monohidrat

2,5 G/ 50 mL

<0,06

4,323

28 mL/saat

PRIVIGEN

4,6-5,0

240-440

18

L-prolin

10 G/100 ml

<0,025

10,254

ilk 30 dakikada 0,3  mL/kg /h maks 4,8 mL/kg/h

TEGELINE

6.6

-

200

Sükroz

5 G/100 ml

<800

VIGAM LIQUID

4.8-5.1

240

57,6

Sükroz

5 G/100 ml

<0.014











Maalesef CARDS vakalarında mucizevi bir ilaç değildi, verdiğimiz vakaların kabaca yarısı hayatta kalabildi. Bununla birlikte CARDS tablosunun en ağırını yaşayan akciğerinin %75-100 ünü kaplayan hastalıkla boğuşan ve savaşı kazanan hastalar için mucizevi sayılırdı. Bir fikir vermesi açısından iki yoğun bakım uzmanı olarak 44 yatakta toplam 2500 (COVİD PCR+ ve şüpheli) vaka takip ettiğimizi düşünürsek, fazlası vardır azı yoktur, yaklaşık %10-15 gerçek CARDS vakasına bu tedaviyi uyguladığımızı düşünebiliriz. Bu tedaviyi endikasyon olduğunu düşündüğümüz her hastaya uyguladık. Etik olmayacağını düşündüğümüz için kontrollü bir çalışma yapmadık.

Hastalarımızı geriye yönelik taramaya devam ediyoruz ve farklı kliniklerden HFNO desteği gerektirecek düzeyde ağır CARDS tablosunda olan ancak IVIG tedavisi verilmeyen hasta grubuyla karşılaştırma planlamamız var.

Gelecekte de pandemi boyutuna ulaşmasa da bu viral salgınların arkasının kesilmeyeceği öngörüsüyle böyle bir çalışmanın kıymetli olduğunu düşünüyorum. Ülkemizde Kırım Kongo Kanamalı Ateşi, Irak’ta Hemorojik Ateş, bu sefer batıdan gelmekte olan Maymun Çiçeği Virüsü…

Pandemi bitti ama son 15 gündür bu ilacı hangi hastalıklarda kullanabilirim diye araştırmaya girdim, öğrendiklerimi sizlerle de paylaşmak istedim.

IVIG üreten firmalar gönüllü bağışçılardan plazmaferez işlemi ile plazmayı alıp bir havuzda biriktirip, ona yakın serolojik işlemden geçiriyorlar, sonrasında plazmadan kriyopresipitat, faktör VIII, Immünglobülinler, alfa-1 antiripsin, Anti-III ve albümin elde ediyorlar ve farklı teknolojileri kullanarak ilaç olarak sunuyorlar.

Elde edilen Ig havuzundan (en az 1000 hastadan oluşmalı) bizim işimize yarayacak IgG kısmını saflaştırmak için çeşitli saflaştırma yöntemleri uygulanıyor. Bununla birlikte eser miktarlarda da olsa IgA ve IgM ürün içerisinde bulunabiliyor. IVIG vereceğiniz hastada IgA eksikliği mevcut ise bu durum sıkıntılı olabiliyor. Şöyleki IgA eksikliği olan hastaların kanlarında %30 hastada IgA ya karşı IgE yapısında antikorlar bulunabiliyor, bu hastalarda anafilaksi gelişme riski var. Bununla birlikte her IgA eksikli olan ve IgA antikoruna sahip hastada anafilaksi gelişmiyor. Bu nedenle de IVIG verilmesi öncesi rutin IgA bakılması önerilmiyor. Yoğun bakımda IVIG vermeyi düşündüğümüz hastalarda birkaç istisna dışında ek olarak yüksek doz KS tedaviler uygulanmakta bu durum anafilaksi riskini azaltıyor olabilir.  Hastalarımızın hiçbirinde çok şükür anafilaksi tablosu görmedik. IgA eksikliği olan hastada IVIG kurtarma tedavisi olarak verilecekse ve daha makul bir tedavi yok ise risk göze alınıp gerekli önlemler alınarak uygulama yapılması düşünülebilir.

Saflaştırma işlemi tamamlanmasından sonra IgG’lerin solüsyon içerisinde çökelmeden stabil kalmasını sağlayacak stabilizatörler denen karbohidratlar (sükroz, maltoz, sorbitol, glisin….vs) ekleniyor.

Daha sonra virüsleri inaktive etmek için 4-5 farklı eliminasyon yönteminden bir ya da daha fazlası uygulanıp zarflı virüsler (HBV, HCV, HIV, EBV, CMV) inaktive ediliyor. Zarfsız virüsler bu işlemler ile temizlenemese bile bu virüslere karşı zaten IVIG’lerin içerisindeki anti HAV ve anti HPV B19 antikorlarının koruyuculuk sağladığı düşünülüyor. Bundan sonra son işlem olarak solüsyondaki prionları inaktive etmek için nanofiltrasyon ya da derinlemesine filtrasyon yapılarak IVIG preperatları kullanıma hazır hale getiriliyor. IVIG şişeleri -2-8 C’de 24-36 ay, 25 C’de ise kutusu içerisinde güneş görmeden 6-12 ay bozulmadan kalabiliyor. Isıtılmadan oda sıcaklığına gelmesi beklenmeli, çalkalanmamalı ve köpürtülmemeli.

IVIG preperatları bir miktar albümin, Na içerdiği, maltoz gibi stabilizatörler içerdikleri ve osmolariteleri nispeten yüksek olduğu için damar içerisine fazlaca sıvı çeken bir tedavi yöntemidir. Bu nedenle sıvı yüklenmesinin sıkıntılı durumlara neden olacağını düşündüğümüz hastalarda uygulama esnasında ayrıca dikkatli olunması gerekmektedir.

Tüm IVIG prospektüslerini incelediğimde “furosemid ile birlikte uygulamayın”, hatta “öncesinde hastayı hidrate edin” şeklinde uyarılar görürsünüz. Bunun nedeni hiperviskoziteye neden olup trombotik olay gelişim riskini azaltma ve renal fonksiyonları bozmama düşüncesidir, mantıklı olmakla birlikte bilimsel dayanağı olan bir görüş değildir. Öngörüdür. COVİD ARDS vakalarımızda İVİG uyguladığımızda rutin olarak 4x1 Furosemid eşliğinde uygulamalarımızı yaptık. İlk iki gün negatif sıvı dengesinde kalmamıza rağmen hastalarımızda azotemi artışı görmedik. 3. 4. günler furosemid dozunu hastanın AÇT dengesine göre ayarladık ve volüm yüklenmesi nedeniyle tedaviyi kestiğimiz hastamız olmadı.

Bu nedenle prospektüslerin Furosemid tedavisinin eş zamanlı kullanılması düşünülüyor ise hiperviskoziteye neden olabilecek hipovolemiden kaçınılarak uygulanması” şeklinde düzenlenmesinin daha mantıklı olacağı düşüncesindeyim.

COVID hastasının otopsisinde bir akciğerin görüntüsü: 


https://www.nature.com/articles/s41379-020-00661-1?fbclid=IwAR2x5vxxfsCIJwpKMuILbplaIA-gq4LLEuxRwl5iiK0TBjMM_F5TI_OYyAk#Sec9


Söylenene uyup furosemid kullanmasaydık ve bir de üstüne hidrasyon yapsaydık çoğu hastamızda daha baştan kaybetmiş olacaktık. Yoğun bakımda sıklıkla yaşadığımız üzere bazı hastaların normovolemik olabilmesi için diüretikler şart.

Uygulama esnasında dikkat etmemiz gereken bir diğer konu IVIG şiseşinin içerdiği stabilizatör madde. Günümüzde sükroz içeren ürünler pek tercih edilmemekte çünkü sükroz proksimal tübülde metabolize edilemeyip vakoolizasyon oluşumuna, obstürüksiyona ve renal fonksiyonların bozulmasına neden olmaktadır.

Diğer bir stabilizatör olan “maltoz” içeren bir ürün kullandığınız da ise uygulama süresince kan şekeri ölçümlerine dikkat etmeniz gerekir. Kan şekeri ölçümü için kullandığınız glukometre ölçüm yöntemi olarak “glukoz oxidaz” yöntemini kullanıyor ise ölçümler yanlış çıkacaktır. Bu nedenle bu hastalarda farklı bir metod ile kan şekeri ölçümü yapan cihaz kullanmanız gerekir.

Diğer stabilizatörler açısından erişkin hastada çekince yoktur ancak pediatrik yaş grubundaki hastalar için doğuştan metabolizma hastalıklarında sorun yaratabilir.  

Tedavide IVIG ürününün IgA düzeyi, belki Na düzeyi, içerdiği stabilizatör cinsi seçiminizi etkileyebileceği gibi bir diğer faktör de maliyet olabilir. Tabloda verdiğim fiyatlar 20 Mayıs fiyatları olup geçen haftadan bu yana 600 TL artış oldu. Yetmişbeş kilo ağırlığında bir hastaya 0.4 gram/kg/gün dozunda 30 gram/gün tedavi başlamaya karar verdik diyelim, hergün 5 gramlık şişelerden 6 adet kullanacağız. Beş günlük tedavi (30 kutu) 225.000 TL civarında oldukça maliyetli bir tedavi.

IVIG’i ürettik şişesine koyduk. Peki hangi endikasyonlarda kullanalım? Hangi endikasyonda hangi dozda kullanalım?

Yazı tahminimden uzun olacak bu nedenle sıkıcı olmamak adına IVIG etki mekanizmasından kısaca bahsedip bu sorulara bir sonraki yazımda devam edeyim.

IVIG bir immun modülatör, antiinflamatuvar etkinliği ön planda, inflamasyon basamaklarını birçok noktada inhibe ediyor bu özelliği sayesinde, çoğu otoimmun hastalıkta  vücudun kendi kendine zarar verme pahasına ürettiği antikorlara ve sitokinlere adeta durun kavga etmeyin siz kardeşsiniz diyip ortalığı yatıştırıyor. 


https://youtu.be/BxZGhzNO_nY?t=84

                            Peki bunu nasıl yapıyor. Çok ayrıntısına girmeden kabaca: 

        İmmün modülasyon sağlar, (antiinflamatuar etkisi primer hastalığa göre değişir)

        Proİnflamat sitokin blokajı (IL-1, TNF-alfa, IF gama baskılanır)

        Antiinflamat mediatör üretim arttırır (IL-10)

        Anti-compleman etkiler ( c3a ve c5a ya bağlanır) makrofaj fonksiyonlarını suprese eder.

        Antijen sunan T hc bloke eder (t helper 1-17, apapitozu indükler), regüler T hc lerini arttırır

        B hc proliferasyonunu azaltarak patojenik Ab üretimini baskılar, Ig katabolizması artar

        Lenfosit ve monosit apopitozu indüklenir

        Dentritik hücrelerin farklılaşma/olgunlaşma inhibisyonu

        Vasküler endotele lökosit adezyonunu inhibe ederler


           Yazının devamında görüşmek üzere, sağlıcakla kalın.

23 Mart 2022 Çarşamba

“Sanki uzun yıllardır sırtımda taşıdığım bir yükü usulca yere indirivermiş gibi”

 

Tıpçıların genel özelliği midir bilmem ama nedense okuduğum kitabın bir işe yaramasını bakış açımı değiştirmesini isterim, satırların altını çizer sonra döner daha da beğendiklerimi fosforlu kalemle çizer hayatıma katmaya çalışırım, renklensin isterim hayat biraz daha farklı bakmaya çalışırım. Genelde de kendi alanımda bana fayda sağlar mı diye kısa dönemde okuduklarımın etkisi geçmeden yapmaya çalışırım. Bu nedenle pek polisiyedir bilim kurgudur pek ilgimi çekmez. Olan şeylere olmakta olan şeylere ilgim daha fazla sanırım. Dün Cazanova’yı okumaya başladım. Yıllarım boşa geçmiş, onu sonra anlatırım😉.

Su, tatlı olanı içilebilir olanı tertemiz olanı, bu kadar az madem neden akıp gidiyor denizlere karışıyor? Denizlerin okyanusların çok mu ihtiyacı mı var buna? İkinci bir boğaz yapacağımıza şöyle Kızılırmak’ın, Simav Çayı’nın uçlarını tutsak da şöyle bir çevirsek Konya ovalarına doğru her tarlayı sulasak hazır akıp duran suyu boşa gitmese. Onu uzmanları mutlaka düşünmüştür de ben ne diyecektim. Okuduklarım bana bir şeyler düşündürüyor, sonra hiç gelmemişler gibi aklıma gidiveriyorlar ya da yazdığım karalamalar içerisinde tekrar okunacakları zamanı bekliyorlar. Öylece aklımdan akıp zihnimin kıvrımlarına karışmadan yazıvereyim diyorum. Şu konuda da hep bir şeyler yazasım var dediğim konular oluyor. O konulardan biri de yoğun bakım pratiğinde yaptığımız boşuna tedaviler. Bu yazıyı bugün bitirirsem “sanki uzun yıllardır sırtımda taşıdığım bir yükü usulca yere indirivermiş gibi” olacağım.

 Günlük pratikte yaptığımız ne bize ne hastaya ne yakınına ne devlete ne millete bir katkısı olmayan “potansiyel olarak etkisiz” çabalamalar. Öyle ki en çok zararı belki de o yatakta yatan ağır invaziv girişimlere pahalı ilaçlara maruz kalan ve yaşama eziyeti artan; siz ne yaparsanız yapın yaptığınız medikal iyiliklerin farkında olamayacak artık yaşamdan bir beklentisi kalmayan hasta çekiyor. Yaşadığının farkında olmasa da yakınlarına maddi manevi sıkıntılara, buhranlara, aile içi çatışmalara neden olan hayatlar. Geçen aylardan birinde eczacı kuzenimle konuşurken hani bizim o bez raporu diye çıkardığımız rapordan hasta yakınları sadece 38 TL destek alabiliyormuş. Aylık bez masrafı 1000 TL yi buluyormuş. Çocukları gene ay başı geldi ne yapacağız bu sefer kim verecek diye bakışıyorlarmış birbirlerine.

Beş buçuk yıl asistanlık sonrası bir 5.5 yıl daha dahiliye uzmanlığı dile kolay 11 yıl sonrası, yoğun bakıma ilk girdiğimde terminal dönem hastalarımız olurdu, biz onlara 4 ay 5 ay maksimum verebileceğimiz tedavileri uygular, son nefeslerine kadar hizmet verirdik, bu hastalarda kaşeksi gelişir, dekübitleri olur sürekli onları debride ederdim VAC tedavisi uygulardım. Beslenmeleri nasıl daha iyi olur, kalori protein vs. Fakülte şartları şehir hastaneleri gibi değil. YB yatakları altın değerinde ve palyatif bakımınız yok, 10 yatak varsa 6’sı bağlanmış durumda. Postoplar travmalar vs akut tablolar için kısıtlı yatak. Bu kronik bakım hastası haline gelen hastaların tabiri yerindeyse ne yaparsam yapıyım yataklarında çürümeye başladıklarını ve bir şeylerin yanlış olduğunu idrak edip araştırmaya giriştim.

Kendim bu tabloda olsam müdahale edilmek tedavi edilmek ister miydim diye düşündüm. Kesinlikle hayır. Tıbbı açıdan tüm tedavi basamaklarını kullanmışım ne RT ne KT ne ameliyatlar fayda etmemiş bana;  zaten 10 yıl önce felç geçirmişim yürüyemez olmuşum, 3 yıl MI geçirip arrest olmuş dönmüşüm sonrası bilinç durumum kötüleşmiş en son 1 yıl önce de yeni bir SVO atağı geçirip yemeyi yutmayı konuşmayı unutmuşum gözle bile temas kuramıyorum, PEG açmışsınız belki trakeostomi. Yahu artık bırakın beni gözünüzü seveyim. Belki bu septik şok benim kurtuluşum. Çektiğim acıyı anlatamıyorum. Bana dializ kateteri takmayın beni beslemek için santral kateter açmayın. Yapılan çalışmaları okudum. Hekimlerin çoğu da benim gibi düşünüyor. Sonra yurt dışı uygulamalara bakim dedim, onlar bizden 10 yıl kadar önce geçmiş ya bizim yoğun bakım süreçlerimizden belki bazı konulara çözüm bulmuşlardır. Bir de ne göreyim Amerikayı yeniden keşfetmeye gerek yok diyorlar ya durum tam da böyle.

Avrupada yaşıyorsanız haklarınız var:

Yoğun bakıma inmeme hakkınız var. “NE ŞARTTA OLURSA OLSUN KÖTÜLEŞİRSEM BENİ YOĞUN BAKIMA İNDİRMEYİNİZ”

Terminal dönem bir CA hastasısınız ve YB tedavisinden fayda görecek bir durumunuz yok ama ağrılar içerisindesniz ya da nefes darlığınız var, ızdırabınız için palyasyon tedavisi yapılıyor ama diyorsunuz ki artık ben entübe edilecek bir hale gelirsem, “BENİ ENTÜBE ETMEYİNİZ”.

Bilincim kapanmadı ama solunum zorluğu çekiyorum beni entübe ettiniz rahatlattınız kalbim ve veya solunumum duracak olursa “BANA CPR UYGULAMAYINIZ”


Bu adamcağızın hikayesini okumuşsunuzdur acil servise arrest halde geliyor. Göğsünü açıyorlar. Bu notu görüyorlar ama CPR’a başlıyorlar, hastanın sağlık kayıtlarına ulaştıkları gibi imzasını görüp resüsitasyonu bırakıyorlar.  https://www.cprseattle.com/blog/dnrs-and-bystander-cpr-can-you-get-in-trouble

Hekimlerin, diğer sağlık çalışanlarının özlük hakları hiçe sayılarak, hasta haklarına çok önem veren bir ülke olduk ama nedense bu konularda biraz geri miyiz neyiz?

 Yurt dışında yaşıyorsanız, aklınız başındayken bu durumlar için öncesinde talepten bulunur ve bu isteklerinizi resmi evraklara imza atarak sağlık dosyanıza işletirseniz talepleriniz yerine getirilir.

Bunlarda hasta haklarıdır. Ben altı yıldır hayretler içerisinde tavan yapan hasta hakları konusunda bu konularda neden geri kalındığını anlamakta zorluk çekiyorum.

Aklıma gelmişken anlam veremediğim bazı uygulamalardan bahsetmek isterim.

Terminal dönem hasta steradin, adrenalin ve dobutamin, 3 çeşit geniş spekturumlu AB. protein, mineral desteklerine kadar ayarlanmış TPN tedavisi devam ederken arrest oluyor ve 45 dakika CPR uygulandığına çok şahit oluyorum.

Arkadaşlar maksimum destek alırken hayata tutunamayan zaten de tıbbı olarak tüm tedavi şeçeneklerini tüketmiş bu hastada hadi geri döndü diyelim eski halinden daha iyi olup aramıza dönme şansı kaliteli bir yaşam şansı var mıdır? Bu 45 dk meselesi nedir?

Burası yoğun bakımcılara özel bir blog ama her insan yoğun bakım kalite yazıp bu platformu görebilir, herkes bizi hedef almışken sözlerimi tartarak yazmaya çalışıyorum. Başımdan geçen bir iki olayı kısaca anlatayım genç meslektaşlarıma deneyim olur.

Diyebilirsiniz ki neye göre terminal? Met AC CA mesela. Öyle hastalarım oldu ki terminal dönem diye geldiler, öncesinde KT, RT kabul etmemiş, total atelektazisi vardı. Ağrısını kestim, solunumunu rahatlattım derken mukoit tıkacı açıldı KRT için ikna ettim servise geri verdim.  Yine 7 yıldır MET meme CA yaş terminal bir hastam “radyasyon recall fenomeni” düşünüp hipercarbik solunum yetmezliği olan ve CPAP desteğiyle Pco2 ‘si daha da yükselen bir hastamdı, araştırdım puls steroid tedaviyle üç günde çözüm bulup servise verdim. Benim uygulamam ilk 3 -4 gün terminal düşünsem bile elden gelen maksimum desteği verip, hasta yakınlarının beklentisini hastanın performansını gözlemlemek. Tedaviyi hastaya en az ızdırap verecek şekilde düzenlemek oluyor. Bazen hasta yakınları tedavi istemeseler dahi tedaviden fayda görebilecek bir hasta ise gereken tüm tedavileri uyguluyorum.

Bir gün de şöyle bir şey oldu 93 yaşında hastam var çok uzun süredir entübe bir türlü ayrılamıyor artık trakeotomi düşüncesindeyim. Yakını ziyaret saatinde hocam artık desteklemeyelim. Ne olacak bundan sonra bir fayda görmeyecek ki dedi. Aramızda şu konuşma geçti benim bu konuda yapabileceğim bir şey yok maalesef yasalarımızda “tedaviyi durdurma” ya da “tedaviyi ilerletmeme” konusunda biz hekimleri koruyacak bir yasamız yok “bu nedenle elimdeki imkanlar neyse onları uygulamaya devam edeceğim” dedim. Hasta 3-4 gün sonra sanırım vefat etti, 72 yaşlarında bir kadın, bu hasta yakını bir ay kadar sonra servise geldi “Hocam tedavi konusunda benim şüphelerim var” dedi. Epikriz istiyorum dedi. O günde sistem arızalı mı? Veremedim bir türlü evrağı.  Ölüm belgesinde de nöbetçi arkadaş 09:30 yerine 21:30 yazmış mı ex saatine! Kadıncağız şüpheleri iyice artarak gitti 😊.

Bizi koruyacak yasalar olmadan nabalım? Bu ülkede hiç mi bir şey düzelmez! Düzelemez mi?  Her gün ülkemizin çeşitli yerlerinden yeni uzman olan arkadaşlarım arıyor. Beni yoğun bakıma almıyorlar” 3-5 yatak verip sen takıl, çok karışma, kurulu düzeni bozma diyorlar diye. Ben 5 yıldır hep bunları duyuyorum. İllaki siyasete mi atılmak gerekiyor.

Grev kötü bir şey değil ama biz yoğun bakımcılar onu da yapamıyoruz.

Eski notlarımı karıştırırken bunu buldum 😊A Haber’e göndersem ana haberde yayınlayabilirler.


 


BİZDE DURUM NE Kİ?

Sahi ya akademik olarak kendimizi geliştirip duruyoruz da ülkemizin yoğun bakımlarını daha kaliteli yapmaya gelince neden duruyoruz. Muhatap mı bulamıyoruz.  Anlatamıyor muyuz?

Boşuna tedaviler yüzünden, bazı illerde YB hasta yatağı bulunamıyor.

Boşuna tedaviler yüzünden bu hastalara yapılan ilaç masrafının haddi hesabı yok.

Hastane enfeksiyonlarının belki de en büyük kaynağı bu hastalar.

Yoğun bakım çalışanları emeklerini boşuna harcıyor ve tükeniyor.

Üstelik hasta belki de YB a inmek bile istememiş. “Vasiyeti varmış bana bir şey olursa YB’ye indirmeyin diye.

Geçen günlerde bir makale okurken bir cümle gördüm, hatta gruplarda da paylaştım. Bulabilirsem aşağıya ekleyeyim… Buldum 26 Ocakta yazmışım.


Annemin babası 83 yaşındaydı. Sekiz yaşında kahvehanede çalışmaya başlamış ve ben kendimi bildim bileli günde 3 paket birinci sigarası içerdi biri sönmeden uç uca diğerine geçerdi. Bir de hatırladığım adam boyu Tariş zeytinyağı tenekeleri vardı bahçede yığılı, muhtemelen ondan ötürü bu kadar uzun süre sağlıklı yaşamıştı ama sonunda prostat CA’nın beyin met yapmasıyla bilinci bulanıklaşınca tanı koyduk. Köydeki evinde her zamanki yatağında ama bu sefer uyku apne horlamaları olmadan iki ay kadar yaşayıp son nefesini verdi. Anneanneme de kalça kırığı sonrası inmobil kaldıktan sonra 5 yıl kadar evde bakım verdik. Son bir yıl iyice bilinçsiz sadece birkaç kaşık zorla çorba içebilecek hale gelinceye kadar bakım verdik. O da evinde çocuklarının yanı başında son nefesini verdi.

Bir şeyler değişsin artık bu ülkede.

Palyatif hasta bilinci gerçek anlamda yerleşsin, toplum ölümün doğallığını tekrar kavrasın.

Yaşayanlar için bile kıtlaşan kaynaklarımız nafile çabalarla tüketilmesin.

Bu yazım erken bitti, ilginç! Uzatsam mı biraz?

İki yıl sonunda, en sonunda ben de COVID olmayı başardım. Yarın çok şükür mesayiye geri dönüyorum. 2+3 aşılıydım, ilk iki  gün boğaz ağrısı kas ağrıları, biraz öksürük, son iki gün sekresyon artışı, bir akşam üstü inme iniyor herhalde dedim beynimde bir boşluk hissi, denge bozukluğu, sanırım çok yatmaktan boynum düzleşmiş ertesi günü biraz daha yatınca geçti 😊 arada da bolca halsizlik. Sanırım 4. Doz Biontecleri olacağız. Bir başka gözlemim benim gibi iki yıldır hiç geçirmeyenleri yakaladı son bir aydır. Neyse uzattıkça uzattım, COVID yaradı sanırım.

Sağlıcakla. 

Hakkımda

Fotoğrafım
Daha iyi bir yoğun bakım işleyişi için heyecan duyan herkesi destek olmaya davet ediyorum. Bazı blog yazılarım bir yoğun bakımcı için hafif gelebilir, amacım ileri düzeyde akademik kafa karışıklığı yaratmak değil, aksine son literatürü de gözden geçirip, klinik deneyimlerimden de örneklerle bilgiyi kullanılabilir kılmak, hayata geçirmektir. Bu nedenle yoğun bakım eğitimim öncesi yanlışlarımı da gözden geçirerek, kritik hastayla her basamakta uğraşan sağlıkçı arkadaşlarım için de özetler vermeye çalışıyorum. Her yazımın sonunda yorum kutularını göreceksiniz, lütfen önerilerinizi, yorumlarınızı, beğeninizi ya da, eleştirilerinizi esirgemeyin. Bloğum için teknik destek almıyorum, amatörce başladım bu nedenle sayfa düzeni için önerileriniz de benim için çok önemli, saygılarımla, sağlıcakla kalın.