26 Mayıs 2022 Perşembe

Durun Kavga Etmeyin Siz Kardeşsiniz (IVIG TEDAVİSİ)

 

Pandemi sürecinin yoğunluğundan henüz çıktığımız bu günlerde biraz olsun rahat nefes alabildik. “Acaba şimdi ne yapmalıyım” sorusu hemen her gün aklımı tırmalamaya başladı, yeniden. Son iki yılda 5 yaş kadar yaşlanmış hissetmekle beraber günler geçtikçe travmanın etkisini atlatacağımdan eminim. Yine olumlu yönünden bakmaya çalışayım.

Daha önce yoğun bakımda kullanmaya fırsat bulamadığımız bazı tedaviler ve cihazlar konusunda uzmanlaştık, hemen 2. atakla birlikte kullanmaya başladığımız nazal yüksek akım (HFNO) cihazlarını ve mekanik ventilatör modlarını yönetmede uzmanlaştık, kendi adıma bu süreçte 4 farklı cihazda bu yöntemin huyunu suyunu deneyimleme fırsatım oldu.

Hani daha önce “bu cihaz yokken insanlar ne yapıyormuş” denir ya ben de şimdiden öyle hissediyorum, şimdi bu modlar sayesinde postop olsun, travma olsun hatta KOAH akut atak olsun acilden entübe postresüsite alınan hastaları çok daha erken ekstübe edebiliyor ve yoğun bakımda kalış süresini kısaltabiliyoruz.

Noninvaziv CPAP maskelerin burun sırtında ve yüz cildinde yaptığı bası izlerini neredeyse görmemeye başladık. Bizim için olduğu kadar hasta konforunu da belirgin arttırdı. Bununla birlikte APRV modunu kullanarak belki mortaliteyi azaltamadık ancak diğer modlarla 70 – 80’ni geçmeyen satürasyon değerlerini 5-10 dk içerisinde %90’ların üzerine çıkarabildik. Sitokin fırtınasını baskılamakta vaskülit hastalarında nispeten deneyimimiz olsa da Tocilizumab ve Anakinra gibi antisitokin tedavileri deneyimleme fırsatı bulduk, kendi başımıza order edebilecek yan etkileri yönetebilecek duruma geldik. Puls KS tedavileri bolca deneyimleme fırsatı bulduk. Bugün size özetlemek istediğim asıl konu yine pandemi döneminde deneyimleme fırsatı bulduğum IVIG tedavisi



Sayabildiğim kadarıyla yaşadığımız 4,5-5 atak esnasında yaptığımız tedavilerde zaman zaman artık hasta için eldeki tüm imkanları kullanıp tıkandığımız noktalar oldu. Kendimizi uçurum kenarında her hissettiğimizde yeni bir tedavi arayışına girdik. Yine o dönemlerden birinde 3. atağın başlangıcıydı sanırım. Recovery çalışmasının sonucu henüz benimsenmeye başlanmış, 6mg/gün dekort uygulaması yerleşmeye başladığı dönemdi. O dönemde yaklaşık 30 kadar hastamıza tocilizumab uygulamıştık, Mortalitemiz belirgin azalmıştı, hasta geldiği gibi 35-45 soluyan sat HFNO hatta üzerine rezervuarlı maske takılmasına rağmen %88 lerde olan hastalara 12 saat arayla Tocilizumab verdiğimizde 8-12 saat içerisinde takipnesi azalan ve 24 saat sonrası satürasyonları düzelme eğilimine giren ve takibinde servise çıkarabildiğimiz çok hastamız oldu. Takiben vaka sayıları neredeyse logaritmik artmaya başladığında hastaları servislerden çok daha kötü tablolarla %75-100 akciğer tutulumuyla almaya başladık. Bu aşamada 2-3 doz immun plazma verdiğimiz, Tocilizumab verdiğimiz hastalar yine hayatta kalabildiler ancak HFNO ya bağımlı bir şekilde 10 hatta 20 gün bu halde takip ediyorduk, bu hastalar entübe olduklarında çok hızlı bir şekilde septik tablosuna girip, çoğu zaman CVVHDF kuramadan ex oluyorlardı. Böyle bir ortamda ne yapabiliriz diye düşünürken IVIG tedavisini araştırmaya başladım. Genellikle yüksek doz KS tedaviyle birlikte verildiğini okudum ve bu şekilde uygulamaya başladım. İki hastam HFNO bağımlı hale gelmiş ve artık kaçınılmaz sona gelmiş durumdaydı. İlk olarak bu iki hastaya 30 gr/gün 5 gün IVIG tedavisi uyguladım ve 10 gündür HFNO bağımlı hastalar biri 4 gün diğeri yaklaşık 6 gün sonra solunum yetmezliğinde kurtuldu. Sonrasında bu zamana kadar 250 hastaya IVIG uygulama imkanımız oldu. Kurtarma tedavisi olarak uyguladık. Gerçekten umutların tükendiği anda can simidi gibiydi


www.

yogunbakimkalite.

com

PH

Osmolarite

mOsmol/kg

(285-295)

Na 

mg/100 ml

Stabilizatör

Konsantrasyon

IgA düzeyi mg/ml

Fiyat (TL)

Başlangıç ve Maksimu infüzyon hızları

FLEBOGAMMA

5.0-6.0

240-370

<57

Sorbitol

/100 ml

<0,05

7,586

ilk 30 dakikada 0,01-0,02 mL/kg/ dk maks 0,1 mL/kg/dk

INTRATECT

-

300

<180

Glisin

/100 ml

0,9

8,812

ilk 30 dakikada 0,3 mL/kg/h hızıyla maks.1.9 mL/kg/h

KIOVIG

4,6-5,1

240-300

yok

Glisin

5 G /50 ml

<0,14

8,584

GAMUNEX-C

-

258

-

Glisin

 5 G  50 ml (%10)

-

11,590

ilk 30 dakikada 0,3  mL/kg /h maks 4,8 mL/kg/h

IMMUTECT

-

-

-

Glisin

5 G/100 ml

 0,9

7,831

ilk 30 dakikada 0,3 mL/kg/h hızıyla 1.9 mL/kg/h

OCTAGAM

5.1-6.0

280-300

35

Maltoz

/100 ml

<0,2

9,446

ilk 30 dakikada 0.01- 0,02 ml / kg/dk maks.  0.12 ml / kg/dk

IG VENA

-

-

54

Maltoz

/100 ml

<0,05

8,235

ilk 30 dk  0,3 mL/kg/h maks 4,8 mL/kg/h

RONSENGLOB

-

-

-

Maltoz

/100 ml

-

9,659

NANOGAM

-

-

-

Glukoz Monohidrat

5 G/100 ml

-

9,764

20 dakikada 0.5 ml/kg/h Maks. 7.0 ml/kg/h

PENTAGLOBIN

-

-

179

Glukoz Monohidrat

2,5 G/ 50 mL

<0,06

4,323

28 mL/saat

PRIVIGEN

4,6-5,0

240-440

18

L-prolin

10 G/100 ml

<0,025

10,254

ilk 30 dakikada 0,3  mL/kg /h maks 4,8 mL/kg/h

TEGELINE

6.6

-

200

Sükroz

5 G/100 ml

<800

VIGAM LIQUID

4.8-5.1

240

57,6

Sükroz

5 G/100 ml

<0.014











Maalesef CARDS vakalarında mucizevi bir ilaç değildi, verdiğimiz vakaların kabaca yarısı hayatta kalabildi. Bununla birlikte CARDS tablosunun en ağırını yaşayan akciğerinin %75-100 ünü kaplayan hastalıkla boğuşan ve savaşı kazanan hastalar için mucizevi sayılırdı. Bir fikir vermesi açısından iki yoğun bakım uzmanı olarak 44 yatakta toplam 2500 (COVİD PCR+ ve şüpheli) vaka takip ettiğimizi düşünürsek, fazlası vardır azı yoktur, yaklaşık %10-15 gerçek CARDS vakasına bu tedaviyi uyguladığımızı düşünebiliriz. Bu tedaviyi endikasyon olduğunu düşündüğümüz her hastaya uyguladık. Etik olmayacağını düşündüğümüz için kontrollü bir çalışma yapmadık.

Hastalarımızı geriye yönelik taramaya devam ediyoruz ve farklı kliniklerden HFNO desteği gerektirecek düzeyde ağır CARDS tablosunda olan ancak IVIG tedavisi verilmeyen hasta grubuyla karşılaştırma planlamamız var.

Gelecekte de pandemi boyutuna ulaşmasa da bu viral salgınların arkasının kesilmeyeceği öngörüsüyle böyle bir çalışmanın kıymetli olduğunu düşünüyorum. Ülkemizde Kırım Kongo Kanamalı Ateşi, Irak’ta Hemorojik Ateş, bu sefer batıdan gelmekte olan Maymun Çiçeği Virüsü…

Pandemi bitti ama son 15 gündür bu ilacı hangi hastalıklarda kullanabilirim diye araştırmaya girdim, öğrendiklerimi sizlerle de paylaşmak istedim.

IVIG üreten firmalar gönüllü bağışçılardan plazmaferez işlemi ile plazmayı alıp bir havuzda biriktirip, ona yakın serolojik işlemden geçiriyorlar, sonrasında plazmadan kriyopresipitat, faktör VIII, Immünglobülinler, alfa-1 antiripsin, Anti-III ve albümin elde ediyorlar ve farklı teknolojileri kullanarak ilaç olarak sunuyorlar.

Elde edilen Ig havuzundan (en az 1000 hastadan oluşmalı) bizim işimize yarayacak IgG kısmını saflaştırmak için çeşitli saflaştırma yöntemleri uygulanıyor. Bununla birlikte eser miktarlarda da olsa IgA ve IgM ürün içerisinde bulunabiliyor. IVIG vereceğiniz hastada IgA eksikliği mevcut ise bu durum sıkıntılı olabiliyor. Şöyleki IgA eksikliği olan hastaların kanlarında %30 hastada IgA ya karşı IgE yapısında antikorlar bulunabiliyor, bu hastalarda anafilaksi gelişme riski var. Bununla birlikte her IgA eksikli olan ve IgA antikoruna sahip hastada anafilaksi gelişmiyor. Bu nedenle de IVIG verilmesi öncesi rutin IgA bakılması önerilmiyor. Yoğun bakımda IVIG vermeyi düşündüğümüz hastalarda birkaç istisna dışında ek olarak yüksek doz KS tedaviler uygulanmakta bu durum anafilaksi riskini azaltıyor olabilir.  Hastalarımızın hiçbirinde çok şükür anafilaksi tablosu görmedik. IgA eksikliği olan hastada IVIG kurtarma tedavisi olarak verilecekse ve daha makul bir tedavi yok ise risk göze alınıp gerekli önlemler alınarak uygulama yapılması düşünülebilir.

Saflaştırma işlemi tamamlanmasından sonra IgG’lerin solüsyon içerisinde çökelmeden stabil kalmasını sağlayacak stabilizatörler denen karbohidratlar (sükroz, maltoz, sorbitol, glisin….vs) ekleniyor.

Daha sonra virüsleri inaktive etmek için 4-5 farklı eliminasyon yönteminden bir ya da daha fazlası uygulanıp zarflı virüsler (HBV, HCV, HIV, EBV, CMV) inaktive ediliyor. Zarfsız virüsler bu işlemler ile temizlenemese bile bu virüslere karşı zaten IVIG’lerin içerisindeki anti HAV ve anti HPV B19 antikorlarının koruyuculuk sağladığı düşünülüyor. Bundan sonra son işlem olarak solüsyondaki prionları inaktive etmek için nanofiltrasyon ya da derinlemesine filtrasyon yapılarak IVIG preperatları kullanıma hazır hale getiriliyor. IVIG şişeleri -2-8 C’de 24-36 ay, 25 C’de ise kutusu içerisinde güneş görmeden 6-12 ay bozulmadan kalabiliyor. Isıtılmadan oda sıcaklığına gelmesi beklenmeli, çalkalanmamalı ve köpürtülmemeli.

IVIG preperatları bir miktar albümin, Na içerdiği, maltoz gibi stabilizatörler içerdikleri ve osmolariteleri nispeten yüksek olduğu için damar içerisine fazlaca sıvı çeken bir tedavi yöntemidir. Bu nedenle sıvı yüklenmesinin sıkıntılı durumlara neden olacağını düşündüğümüz hastalarda uygulama esnasında ayrıca dikkatli olunması gerekmektedir.

Tüm IVIG prospektüslerini incelediğimde “furosemid ile birlikte uygulamayın”, hatta “öncesinde hastayı hidrate edin” şeklinde uyarılar görürsünüz. Bunun nedeni hiperviskoziteye neden olup trombotik olay gelişim riskini azaltma ve renal fonksiyonları bozmama düşüncesidir, mantıklı olmakla birlikte bilimsel dayanağı olan bir görüş değildir. Öngörüdür. COVİD ARDS vakalarımızda İVİG uyguladığımızda rutin olarak 4x1 Furosemid eşliğinde uygulamalarımızı yaptık. İlk iki gün negatif sıvı dengesinde kalmamıza rağmen hastalarımızda azotemi artışı görmedik. 3. 4. günler furosemid dozunu hastanın AÇT dengesine göre ayarladık ve volüm yüklenmesi nedeniyle tedaviyi kestiğimiz hastamız olmadı.

Bu nedenle prospektüslerin Furosemid tedavisinin eş zamanlı kullanılması düşünülüyor ise hiperviskoziteye neden olabilecek hipovolemiden kaçınılarak uygulanması” şeklinde düzenlenmesinin daha mantıklı olacağı düşüncesindeyim.

COVID hastasının otopsisinde bir akciğerin görüntüsü: 


https://www.nature.com/articles/s41379-020-00661-1?fbclid=IwAR2x5vxxfsCIJwpKMuILbplaIA-gq4LLEuxRwl5iiK0TBjMM_F5TI_OYyAk#Sec9


Söylenene uyup furosemid kullanmasaydık ve bir de üstüne hidrasyon yapsaydık çoğu hastamızda daha baştan kaybetmiş olacaktık. Yoğun bakımda sıklıkla yaşadığımız üzere bazı hastaların normovolemik olabilmesi için diüretikler şart.

Uygulama esnasında dikkat etmemiz gereken bir diğer konu IVIG şiseşinin içerdiği stabilizatör madde. Günümüzde sükroz içeren ürünler pek tercih edilmemekte çünkü sükroz proksimal tübülde metabolize edilemeyip vakoolizasyon oluşumuna, obstürüksiyona ve renal fonksiyonların bozulmasına neden olmaktadır.

Diğer bir stabilizatör olan “maltoz” içeren bir ürün kullandığınız da ise uygulama süresince kan şekeri ölçümlerine dikkat etmeniz gerekir. Kan şekeri ölçümü için kullandığınız glukometre ölçüm yöntemi olarak “glukoz oxidaz” yöntemini kullanıyor ise ölçümler yanlış çıkacaktır. Bu nedenle bu hastalarda farklı bir metod ile kan şekeri ölçümü yapan cihaz kullanmanız gerekir.

Diğer stabilizatörler açısından erişkin hastada çekince yoktur ancak pediatrik yaş grubundaki hastalar için doğuştan metabolizma hastalıklarında sorun yaratabilir.  

Tedavide IVIG ürününün IgA düzeyi, belki Na düzeyi, içerdiği stabilizatör cinsi seçiminizi etkileyebileceği gibi bir diğer faktör de maliyet olabilir. Tabloda verdiğim fiyatlar 20 Mayıs fiyatları olup geçen haftadan bu yana 600 TL artış oldu. Yetmişbeş kilo ağırlığında bir hastaya 0.4 gram/kg/gün dozunda 30 gram/gün tedavi başlamaya karar verdik diyelim, hergün 5 gramlık şişelerden 6 adet kullanacağız. Beş günlük tedavi (30 kutu) 225.000 TL civarında oldukça maliyetli bir tedavi.

IVIG’i ürettik şişesine koyduk. Peki hangi endikasyonlarda kullanalım? Hangi endikasyonda hangi dozda kullanalım?

Yazı tahminimden uzun olacak bu nedenle sıkıcı olmamak adına IVIG etki mekanizmasından kısaca bahsedip bu sorulara bir sonraki yazımda devam edeyim.

IVIG bir immun modülatör, antiinflamatuvar etkinliği ön planda, inflamasyon basamaklarını birçok noktada inhibe ediyor bu özelliği sayesinde, çoğu otoimmun hastalıkta  vücudun kendi kendine zarar verme pahasına ürettiği antikorlara ve sitokinlere adeta durun kavga etmeyin siz kardeşsiniz diyip ortalığı yatıştırıyor. 


https://youtu.be/BxZGhzNO_nY?t=84

                            Peki bunu nasıl yapıyor. Çok ayrıntısına girmeden kabaca: 

        İmmün modülasyon sağlar, (antiinflamatuar etkisi primer hastalığa göre değişir)

        Proİnflamat sitokin blokajı (IL-1, TNF-alfa, IF gama baskılanır)

        Antiinflamat mediatör üretim arttırır (IL-10)

        Anti-compleman etkiler ( c3a ve c5a ya bağlanır) makrofaj fonksiyonlarını suprese eder.

        Antijen sunan T hc bloke eder (t helper 1-17, apapitozu indükler), regüler T hc lerini arttırır

        B hc proliferasyonunu azaltarak patojenik Ab üretimini baskılar, Ig katabolizması artar

        Lenfosit ve monosit apopitozu indüklenir

        Dentritik hücrelerin farklılaşma/olgunlaşma inhibisyonu

        Vasküler endotele lökosit adezyonunu inhibe ederler


           Yazının devamında görüşmek üzere, sağlıcakla kalın.

23 Mart 2022 Çarşamba

“Sanki uzun yıllardır sırtımda taşıdığım bir yükü usulca yere indirivermiş gibi”

 

Tıpçıların genel özelliği midir bilmem ama nedense okuduğum kitabın bir işe yaramasını bakış açımı değiştirmesini isterim, satırların altını çizer sonra döner daha da beğendiklerimi fosforlu kalemle çizer hayatıma katmaya çalışırım, renklensin isterim hayat biraz daha farklı bakmaya çalışırım. Genelde de kendi alanımda bana fayda sağlar mı diye kısa dönemde okuduklarımın etkisi geçmeden yapmaya çalışırım. Bu nedenle pek polisiyedir bilim kurgudur pek ilgimi çekmez. Olan şeylere olmakta olan şeylere ilgim daha fazla sanırım. Dün Cazanova’yı okumaya başladım. Yıllarım boşa geçmiş, onu sonra anlatırım😉.

Su, tatlı olanı içilebilir olanı tertemiz olanı, bu kadar az madem neden akıp gidiyor denizlere karışıyor? Denizlerin okyanusların çok mu ihtiyacı mı var buna? İkinci bir boğaz yapacağımıza şöyle Kızılırmak’ın, Simav Çayı’nın uçlarını tutsak da şöyle bir çevirsek Konya ovalarına doğru her tarlayı sulasak hazır akıp duran suyu boşa gitmese. Onu uzmanları mutlaka düşünmüştür de ben ne diyecektim. Okuduklarım bana bir şeyler düşündürüyor, sonra hiç gelmemişler gibi aklıma gidiveriyorlar ya da yazdığım karalamalar içerisinde tekrar okunacakları zamanı bekliyorlar. Öylece aklımdan akıp zihnimin kıvrımlarına karışmadan yazıvereyim diyorum. Şu konuda da hep bir şeyler yazasım var dediğim konular oluyor. O konulardan biri de yoğun bakım pratiğinde yaptığımız boşuna tedaviler. Bu yazıyı bugün bitirirsem “sanki uzun yıllardır sırtımda taşıdığım bir yükü usulca yere indirivermiş gibi” olacağım.

 Günlük pratikte yaptığımız ne bize ne hastaya ne yakınına ne devlete ne millete bir katkısı olmayan “potansiyel olarak etkisiz” çabalamalar. Öyle ki en çok zararı belki de o yatakta yatan ağır invaziv girişimlere pahalı ilaçlara maruz kalan ve yaşama eziyeti artan; siz ne yaparsanız yapın yaptığınız medikal iyiliklerin farkında olamayacak artık yaşamdan bir beklentisi kalmayan hasta çekiyor. Yaşadığının farkında olmasa da yakınlarına maddi manevi sıkıntılara, buhranlara, aile içi çatışmalara neden olan hayatlar. Geçen aylardan birinde eczacı kuzenimle konuşurken hani bizim o bez raporu diye çıkardığımız rapordan hasta yakınları sadece 38 TL destek alabiliyormuş. Aylık bez masrafı 1000 TL yi buluyormuş. Çocukları gene ay başı geldi ne yapacağız bu sefer kim verecek diye bakışıyorlarmış birbirlerine.

Beş buçuk yıl asistanlık sonrası bir 5.5 yıl daha dahiliye uzmanlığı dile kolay 11 yıl sonrası, yoğun bakıma ilk girdiğimde terminal dönem hastalarımız olurdu, biz onlara 4 ay 5 ay maksimum verebileceğimiz tedavileri uygular, son nefeslerine kadar hizmet verirdik, bu hastalarda kaşeksi gelişir, dekübitleri olur sürekli onları debride ederdim VAC tedavisi uygulardım. Beslenmeleri nasıl daha iyi olur, kalori protein vs. Fakülte şartları şehir hastaneleri gibi değil. YB yatakları altın değerinde ve palyatif bakımınız yok, 10 yatak varsa 6’sı bağlanmış durumda. Postoplar travmalar vs akut tablolar için kısıtlı yatak. Bu kronik bakım hastası haline gelen hastaların tabiri yerindeyse ne yaparsam yapıyım yataklarında çürümeye başladıklarını ve bir şeylerin yanlış olduğunu idrak edip araştırmaya giriştim.

Kendim bu tabloda olsam müdahale edilmek tedavi edilmek ister miydim diye düşündüm. Kesinlikle hayır. Tıbbı açıdan tüm tedavi basamaklarını kullanmışım ne RT ne KT ne ameliyatlar fayda etmemiş bana;  zaten 10 yıl önce felç geçirmişim yürüyemez olmuşum, 3 yıl MI geçirip arrest olmuş dönmüşüm sonrası bilinç durumum kötüleşmiş en son 1 yıl önce de yeni bir SVO atağı geçirip yemeyi yutmayı konuşmayı unutmuşum gözle bile temas kuramıyorum, PEG açmışsınız belki trakeostomi. Yahu artık bırakın beni gözünüzü seveyim. Belki bu septik şok benim kurtuluşum. Çektiğim acıyı anlatamıyorum. Bana dializ kateteri takmayın beni beslemek için santral kateter açmayın. Yapılan çalışmaları okudum. Hekimlerin çoğu da benim gibi düşünüyor. Sonra yurt dışı uygulamalara bakim dedim, onlar bizden 10 yıl kadar önce geçmiş ya bizim yoğun bakım süreçlerimizden belki bazı konulara çözüm bulmuşlardır. Bir de ne göreyim Amerikayı yeniden keşfetmeye gerek yok diyorlar ya durum tam da böyle.

Avrupada yaşıyorsanız haklarınız var:

Yoğun bakıma inmeme hakkınız var. “NE ŞARTTA OLURSA OLSUN KÖTÜLEŞİRSEM BENİ YOĞUN BAKIMA İNDİRMEYİNİZ”

Terminal dönem bir CA hastasısınız ve YB tedavisinden fayda görecek bir durumunuz yok ama ağrılar içerisindesniz ya da nefes darlığınız var, ızdırabınız için palyasyon tedavisi yapılıyor ama diyorsunuz ki artık ben entübe edilecek bir hale gelirsem, “BENİ ENTÜBE ETMEYİNİZ”.

Bilincim kapanmadı ama solunum zorluğu çekiyorum beni entübe ettiniz rahatlattınız kalbim ve veya solunumum duracak olursa “BANA CPR UYGULAMAYINIZ”


Bu adamcağızın hikayesini okumuşsunuzdur acil servise arrest halde geliyor. Göğsünü açıyorlar. Bu notu görüyorlar ama CPR’a başlıyorlar, hastanın sağlık kayıtlarına ulaştıkları gibi imzasını görüp resüsitasyonu bırakıyorlar.  https://www.cprseattle.com/blog/dnrs-and-bystander-cpr-can-you-get-in-trouble

Hekimlerin, diğer sağlık çalışanlarının özlük hakları hiçe sayılarak, hasta haklarına çok önem veren bir ülke olduk ama nedense bu konularda biraz geri miyiz neyiz?

 Yurt dışında yaşıyorsanız, aklınız başındayken bu durumlar için öncesinde talepten bulunur ve bu isteklerinizi resmi evraklara imza atarak sağlık dosyanıza işletirseniz talepleriniz yerine getirilir.

Bunlarda hasta haklarıdır. Ben altı yıldır hayretler içerisinde tavan yapan hasta hakları konusunda bu konularda neden geri kalındığını anlamakta zorluk çekiyorum.

Aklıma gelmişken anlam veremediğim bazı uygulamalardan bahsetmek isterim.

Terminal dönem hasta steradin, adrenalin ve dobutamin, 3 çeşit geniş spekturumlu AB. protein, mineral desteklerine kadar ayarlanmış TPN tedavisi devam ederken arrest oluyor ve 45 dakika CPR uygulandığına çok şahit oluyorum.

Arkadaşlar maksimum destek alırken hayata tutunamayan zaten de tıbbı olarak tüm tedavi şeçeneklerini tüketmiş bu hastada hadi geri döndü diyelim eski halinden daha iyi olup aramıza dönme şansı kaliteli bir yaşam şansı var mıdır? Bu 45 dk meselesi nedir?

Burası yoğun bakımcılara özel bir blog ama her insan yoğun bakım kalite yazıp bu platformu görebilir, herkes bizi hedef almışken sözlerimi tartarak yazmaya çalışıyorum. Başımdan geçen bir iki olayı kısaca anlatayım genç meslektaşlarıma deneyim olur.

Diyebilirsiniz ki neye göre terminal? Met AC CA mesela. Öyle hastalarım oldu ki terminal dönem diye geldiler, öncesinde KT, RT kabul etmemiş, total atelektazisi vardı. Ağrısını kestim, solunumunu rahatlattım derken mukoit tıkacı açıldı KRT için ikna ettim servise geri verdim.  Yine 7 yıldır MET meme CA yaş terminal bir hastam “radyasyon recall fenomeni” düşünüp hipercarbik solunum yetmezliği olan ve CPAP desteğiyle Pco2 ‘si daha da yükselen bir hastamdı, araştırdım puls steroid tedaviyle üç günde çözüm bulup servise verdim. Benim uygulamam ilk 3 -4 gün terminal düşünsem bile elden gelen maksimum desteği verip, hasta yakınlarının beklentisini hastanın performansını gözlemlemek. Tedaviyi hastaya en az ızdırap verecek şekilde düzenlemek oluyor. Bazen hasta yakınları tedavi istemeseler dahi tedaviden fayda görebilecek bir hasta ise gereken tüm tedavileri uyguluyorum.

Bir gün de şöyle bir şey oldu 93 yaşında hastam var çok uzun süredir entübe bir türlü ayrılamıyor artık trakeotomi düşüncesindeyim. Yakını ziyaret saatinde hocam artık desteklemeyelim. Ne olacak bundan sonra bir fayda görmeyecek ki dedi. Aramızda şu konuşma geçti benim bu konuda yapabileceğim bir şey yok maalesef yasalarımızda “tedaviyi durdurma” ya da “tedaviyi ilerletmeme” konusunda biz hekimleri koruyacak bir yasamız yok “bu nedenle elimdeki imkanlar neyse onları uygulamaya devam edeceğim” dedim. Hasta 3-4 gün sonra sanırım vefat etti, 72 yaşlarında bir kadın, bu hasta yakını bir ay kadar sonra servise geldi “Hocam tedavi konusunda benim şüphelerim var” dedi. Epikriz istiyorum dedi. O günde sistem arızalı mı? Veremedim bir türlü evrağı.  Ölüm belgesinde de nöbetçi arkadaş 09:30 yerine 21:30 yazmış mı ex saatine! Kadıncağız şüpheleri iyice artarak gitti 😊.

Bizi koruyacak yasalar olmadan nabalım? Bu ülkede hiç mi bir şey düzelmez! Düzelemez mi?  Her gün ülkemizin çeşitli yerlerinden yeni uzman olan arkadaşlarım arıyor. Beni yoğun bakıma almıyorlar” 3-5 yatak verip sen takıl, çok karışma, kurulu düzeni bozma diyorlar diye. Ben 5 yıldır hep bunları duyuyorum. İllaki siyasete mi atılmak gerekiyor.

Grev kötü bir şey değil ama biz yoğun bakımcılar onu da yapamıyoruz.

Eski notlarımı karıştırırken bunu buldum 😊A Haber’e göndersem ana haberde yayınlayabilirler.


 


BİZDE DURUM NE Kİ?

Sahi ya akademik olarak kendimizi geliştirip duruyoruz da ülkemizin yoğun bakımlarını daha kaliteli yapmaya gelince neden duruyoruz. Muhatap mı bulamıyoruz.  Anlatamıyor muyuz?

Boşuna tedaviler yüzünden, bazı illerde YB hasta yatağı bulunamıyor.

Boşuna tedaviler yüzünden bu hastalara yapılan ilaç masrafının haddi hesabı yok.

Hastane enfeksiyonlarının belki de en büyük kaynağı bu hastalar.

Yoğun bakım çalışanları emeklerini boşuna harcıyor ve tükeniyor.

Üstelik hasta belki de YB a inmek bile istememiş. “Vasiyeti varmış bana bir şey olursa YB’ye indirmeyin diye.

Geçen günlerde bir makale okurken bir cümle gördüm, hatta gruplarda da paylaştım. Bulabilirsem aşağıya ekleyeyim… Buldum 26 Ocakta yazmışım.


Annemin babası 83 yaşındaydı. Sekiz yaşında kahvehanede çalışmaya başlamış ve ben kendimi bildim bileli günde 3 paket birinci sigarası içerdi biri sönmeden uç uca diğerine geçerdi. Bir de hatırladığım adam boyu Tariş zeytinyağı tenekeleri vardı bahçede yığılı, muhtemelen ondan ötürü bu kadar uzun süre sağlıklı yaşamıştı ama sonunda prostat CA’nın beyin met yapmasıyla bilinci bulanıklaşınca tanı koyduk. Köydeki evinde her zamanki yatağında ama bu sefer uyku apne horlamaları olmadan iki ay kadar yaşayıp son nefesini verdi. Anneanneme de kalça kırığı sonrası inmobil kaldıktan sonra 5 yıl kadar evde bakım verdik. Son bir yıl iyice bilinçsiz sadece birkaç kaşık zorla çorba içebilecek hale gelinceye kadar bakım verdik. O da evinde çocuklarının yanı başında son nefesini verdi.

Bir şeyler değişsin artık bu ülkede.

Palyatif hasta bilinci gerçek anlamda yerleşsin, toplum ölümün doğallığını tekrar kavrasın.

Yaşayanlar için bile kıtlaşan kaynaklarımız nafile çabalarla tüketilmesin.

Bu yazım erken bitti, ilginç! Uzatsam mı biraz?

İki yıl sonunda, en sonunda ben de COVID olmayı başardım. Yarın çok şükür mesayiye geri dönüyorum. 2+3 aşılıydım, ilk iki  gün boğaz ağrısı kas ağrıları, biraz öksürük, son iki gün sekresyon artışı, bir akşam üstü inme iniyor herhalde dedim beynimde bir boşluk hissi, denge bozukluğu, sanırım çok yatmaktan boynum düzleşmiş ertesi günü biraz daha yatınca geçti 😊 arada da bolca halsizlik. Sanırım 4. Doz Biontecleri olacağız. Bir başka gözlemim benim gibi iki yıldır hiç geçirmeyenleri yakaladı son bir aydır. Neyse uzattıkça uzattım, COVID yaradı sanırım.

Sağlıcakla. 

9 Mart 2022 Çarşamba

 

Tiamin, Sedasyon Tatili ve Ödem

Eşim yine kızacak, "gece yatmak bilmiyorsun, işten gelince de uyukluyorsun" diye ama kafam bu saatlerde işliyor yapılacak bir şey yok. Dört aydır COVID hastası bakmıyorum. Tükenmişlik havasından kurtuldum, hayatın güzelliklerini daha bir hisseder oldum. Elimde biriken çalışmalarımı makaleye çevirme şansım oldu, 13 yıl önceki tezimi de makaleye çevirdim halen güncel olması güzeldi. Bu süreçte bloğumu biraz aksattım, uzun süredir bahsetmek istediğim klinikte çok faydasını gördüğüm birkaç küçük ama can alıcı noktadan (Tövbe!) pratik uygulamamdan diyelim bahsedeceğim.

İlki Tiamin; kronik etanol kullananların başına bir şey gelip de yoğun bakıma düştüklerinde hemen hepimizin belki de ilk aklına gelen tedavidir. Dört aydır pandemi şartları nedeniyle 60 yataklı koğuş tipi bir yoğun bakımda yaklaşık 20-30 arası hasta takip ediyorum. Günlük pratikte uzamış koma tablosu nedeniyle pek çok hastayı devir alıyorum. Altta yatan nörolojik tablo olsun ya da olmasın Bemiks ampulü (25 mg Tiamin içerir) 100 SF te 30 dk da gönderiyorum günde bir kez 4 gün ya da 2x1 2 gün şeklinde order ediyorum. 100 mg’a tamamlıyorum. 



Aslında ülkemize de 100 mg tiamin içeren preperatın geldiğini duymuştum, sanırım istek yapsam daha iyi olacak. Geçen hafta hasta ziyaretinde yaşlı bir teyzenin oğlu “hocam benim annem felçli ve uzun süredir konuşamıyordu, şimdi benimle konuşuyor, nasıl olur hayretler içindeyim” dedi. Takdiri ilahi ne deyim. Koma durumunda faydası zaten biliniyor, farklı bir kullanım alanım da kalp yetersizliği ya da böbrek yetmezliği gibi tablolarda yoğun diüretik tedavi alması gereken hastalar. Hemen her gün diüretik kullanmalarına ve çoklu kalp yetersizliği ilaçları almalarına rağmen, tiamin desteği almıyorlar. Komadaki hastalar kadar klinik faydasını bariz fark edemesem de pozitif inotrop desteklerini daha hızlı azaltabiliyorum. Daha az deliryuma giriyorlar gibi geliyor.

İkinci bahsetmek istediğim konu yine farklı nedenlerle entübe koma tablosuyla aldığım ve sedoanaljezi tablosunda takip edilen hastalar. Yoğun bakımcıların rutinidir, sedasyon tatili yapmayı severiz, hasta rahat uyanırsa pek güzel ama her zaman işler yolunda gitmez, günler geçtikçe geçer hasta hep ajite uyanır tüpüne uzanır başını sağa sola atar, aşırı ajitedir, telkin edemezsin kolunu bacağını tespit edersin hatta göğüs den iki taraflı çarşaf gerersin o da yetmez psikiyatrik kelepçeler kullanmamız gerekebilir. Yeri gelmişken koltuk altlarından hasta tespit ettirmiyorum, maalesef nöbetlerde hemişireler mecbur kalabiliyor, gördüğüm gibi söktürüyorum. Aksiller sinir hasarı gelişirse Allah korusun hasta bir daha kolunu kaldıramayabilir. Çok gerekliyse psikiyatri servisinden kemer şeklinde kilitli tespit aparatları talep etmenizi öneririm. Neyse asıl konumuz geri dönelim. Hastanın entübasyon süresi uzar hasta ventilatör ilişkili pnömoni olur. Yatış süresi uzar… vs. son dönemde bu hastalarda uyguladığım bir yöntem var. Genelde postresüsite ya da postop hemorajik SVO vakalarında bu durum başıma daha fazla gelse de çeşitlendirebiliriz. Madde bağımlıları, geçen hafta başıma geldiği gibi karbon monoksit intoksikasyonu vakası yine 10 gün önce takip ettiğim suicid ası vakası…. Bu hastalarda genelde sekonder beyin hasarı riskini azaltmak ya da akciğer patolojisinin gerilemesine zaman tanımak amaçlı 48-72 saat kadar sedoanaljeziye devam etmek istiyorum. Belirlediğim süreç dolunca ertesi gün sabah yavaşça sedoanaljezi tedavilerini kısmaya başlıyorum, ilk etapta akşam üzerine doğru dozları yarı dozlara inmeye çalışıyorum. Mesai bitmeden takipnesi başlar ya da ajite olursa dozları başladığım doza çıkıp ertesi gün tekrar deniyorum. Hasta rahatsa zaten ertesi gün dozları iyice kısıp sedasyon tatilini başarmış oluyorum. Ancak ajite olan hastada 2. gün denememde de hasta çok ajite ise yine başlangıç dozlarıma geri dönüp NG takmak kontrendike değilse (kafa tarvmasında beyne giden medulla spinalise giden NG’leri hepiniz görmüştür) genel de yüksek dozlarda (3x100 mg gibi) seroquel tb tedavisi ekliyorum.  Günlük KCFT ve kas enzimlerinin takibi ile (genelde sıkıntı olmuyor) dozunu titre ediyorum; 90-120 kilo hastalarda 3x200 mg dozlara çıkmam gerekebiliyor. Genelde hastalarda GKS’leri düşük olsa dahi 24-36 saat içerisinde ajitasyon geçiyor, takipne azalıyor, hem çok daha hızlı sedasyon kesmemi sağlıyor hem de weaningi çok kolaylaştırıyor. Sonrasında ilaç dozunu 3x100 mg3x50mg..2x50mg2x25mg gibi azaltıp kesiyorum. Prospektüste yazan yan etkileri çok şükür görmedim. Sanırım uyku kaliteleri de arttığı için “seni başhekime şikâyet edeceğim” de demiyorlar 😊. Yatırım tavsiyesi olmamakla birlikte daha önce deneyimlediğim acı ve travmatik hasta uyandırma deneyimlerimden sonra (Kendini ekstübe eden sonrasında çenesi kitlenip hipoksiye giren, zor entübe edilen, hemşireyi tekmeleyen, serum askısını alıp camı kırmaya uğraşan, dışarıdaki polislere beni kurtarın diye seslenen) bu yöntemi önerebilirim.

Çok şey birikmiş son olarak daha önce de sıvı tedavileri özetlediğim yazılarımda değindiğim bir konuya tekrar dikkat çekmek istiyorum. Keşke yoğun bakımcı olmayanlar da bir şekilde okusa. Volüm yükü konusu. Hiç anlam veremediğim şekilde. Servisten aldığım hatta yoğun bakımlardan devir aldığım hastaların neredeyse %70’i hipervolemik. Çoğuna idame sıvı tedavisi order edilmiş, ödem içerisinde yüzüyorlar.



Karın ciltlerini her iki yandan avuçladığımda neredeyse ikişer litre sıvıyı avcumda hissediyorum. Bir haftada abartmıyorum 10 L -19 L negatif sıvı dengesinde kaldığım hastalar oluyor. Furosemid neredeyse rutin tedavime girecek duruma geldi. İki yıla yakın COVID YB da çalıştım orada da bu sıkıntı çok fazlaydı. Servisten gelen hastalar iki gün boyunca üçer dörder litre idrar çıkartanlar oluyordu. Pandeminin başlarında COVİD hastalarının otopsi çalışmalarına bakmıştım. Sadece tek bir akciğerin ağırlığının 1100 grama çıktığını okumuştum.

 





Sonra kendi pratiğimde de bu hastaların daha çabuk yüklendiklerini fark ettim. Luzumsuz sıvı tedavisinden kaçınmaya çalıştım. Ayrı bir konu furesimide karşı bir korku olması hasta ödem içerisinde yüzüyor. Belki 30 L sıvı yükü var. Aldığı furosemit dozu 2x1/2 ampul. Benzin gibi pahalı olsa pamuğa döküp koklatırız ama öyle de değil. Bir de yine genelde servis ya da poliklinik doktorlarının renal fonksiyonları bozuk diye bol içmeyi önermeleri. Yapmayın lütfen ayda bir volüm yüklenmesiyle gelip diyalize alınan KOAH’lı, kalp yetersizlikli, azotemili hastalar var. Günde dört bardak su yeter bu insanlara. Bunu başka platformlarda anlatmalı o zaman yoğun bakımcıların işi oldukça azalır ve kronik hastaların yoğun bakım çilesi de nispeten azalır.

Bugünlük bu kadar olsun her ne kadar değerimiz siyaseten bilinmese de çoğumuzun hakkı ödenmese de her komadan çıkan, sevdiklerine kavuşan hasta beni daha çok motive ediyor. Kendi adıma en azından şimdilik hiçbir yere gitmeye niyetim yok.

Bu arada makale yazdınız, göndereceksiniz, hangi dergiye, derginin ücreti nedir? APC nedir?, EPC nedir? İndekslendiği uluslararası indeksler nelerdir? Derginin Q1-Q4 olduğunu nereden anlarım? Diye merak ediyorsanız ufak bir araştırma yapmıştım. Çok aktif kullanmasam da benim gibi benim gibi sonradan akademisyenliğe heves eden arkadaşlar için zaman zaman paylaşım yaptığım facebook sayfam var. Hoşunuza gidebilir, oraya da beklerim.



Sağlıcakla.

 

 

 

 

19 Aralık 2021 Pazar

Enteral nütrisyon verdiğiniz hastanızda ishal geliştiğinde ne yapıyorsunuz? Do you do when diarrhea develops in your patient who is given enteral nutrition?


-        -Metpamit gibi prokinetik ajan alıyorsa keserim.

-       - Osmolaritesi yüksek bir ürün kullanıyorsam düşük osmolariteli bir ürüne geçerim ve infüzyon miktarını azaltırım.

-      -  Lif yoğunluğu fazla bir EN ürününe geçmeyi denerim.

-        -Gaytada lökosit ve eritrosit miktarını görmek için gayta örneği yollarım

-        -İshal gavajı başlarım (O nedir? Kim hazırlar ne içerir, yeterli kalori sağlar mı?)

-       - A.B kullanımına sekonder pseudomembranöz enterokolit olabileceğini düşünerek C. Difficile toksini-I ve II için gayta örneği gönderirim.

-      -  Enfeksiyoz bir nedeni olmadığını düşünürsem Antimotiliter lopermid gibi bir ajan tedaviye ekleyip EN’ye devam etmeye çalışırım.

 

Düşününce ilk akla gelenler bunlar. Geçenlerde COVID yoğun bakımdayken işler uzadı yemeğe geç gidebildik, pek bir şey kalmamış makarna salatası yiyip geri döndük, doktor arkadaşım bir beslenme ürününü aldı içti pek güzelmiş sen ister misin abi dedi, yok sağol benim laktoz intoleransım var dedim. Ne güzel çocukluğumda annem her gece ballı süt içirip uyuturdu bizi rahatça uyurduk.  Tatillerde köye giderdik, dedemlerin 3-5 ineği olurdu babaannem sağdığı gibi içeri getirirdi birazını hemen kaynatıp çay bardaklarına korlardı, o zamanlar nesquik yok üzerine biraz türk kahvesi atıp çay kaşığıyla tıngırdattık mı çok keyifli olurdu. Ne güzel anlarmış, üniversiteye başladığım ilk yıldı o zamanlar ucuzmuş herhalde her akşam akşam yemeği sonrası yarım litrelik hafifçe soğuk süt şişesini dikip keyifle içtiğimi hatırlıyorum. Sonrasında tuvalete çıkma hissimin olduğunu hatırlıyorum. Otuzlu yaşlardan sonra ise süt içtikten sonra yoğun intolerans bulguları yaşamaya başladım. Kaymak yesem dahi 10 dk sorası aşırı karın ağrısı pişmanlık. Bu yüzden 8-10 yıldır kahveleri dahi espresso ya da sade filtre kahve tarzında içebiliyorum.



Diyeceğim o ki bir gün yoğun bakıma düşersem bana EN verirken dikkatli olun.

Biraz okudum da hayat boyunca başka hayvanların sütünü sürekli olarak tüketen tek canlı türü bizlermişiz. Bebeklikte anne sütünü sindirebilmek için var olan enzimler yaş arttıkça azalıyormuş. Benim gibi toplumun yaklaşık %25’inde hiç kalmıyormuş. Yani doğuştan eksiklik değil benimki. O gün aklıma hastalarda mutlaka benim gibi Laktoz intoleransı olanlar olabileceği aklıma geldi. Elimizdeki beslenme ürünlerine baktım Laktoz +

Sonra literatüre bakayım dedim. Yoğun bakımda laktoz intoleransı pek sorun değil sanırım, araştırmaya gerek görülmemiş.

Sonra bilindik firmaların enteral nütrisyon ürünlerine baktım, çok şükür laktozsuz ve glütensiz ürünler var.

Her EN denediğimde ishal olan hastalarıma Laktozsuz ürün denemeye karar verdim. Sizlerin bu konuda gözleminiz ya da özel bir uygulamanız var mı?

Sağlıcakla

 


16 Kasım 2021 Salı

"Dünyanın En İleri Zekalı Gerisi"

 

Pandemi artık sonu gelemeyen bir hale dönüştü. Zaten zor ayakta duran krize girmeye bahane arayan dünyayı sağlık açısından olduğu gibi birçok alanda da büyük yıkıma uğrattı. Şoför yok dediler İngiltere’de ülke kitlendi deflasyonun olan ülkelerde istemedikleri kadar enflasyon ortaya çıktı. Öyle ki Amerika bile işgal ettiği yerlerden birer birer çekilmek zorunda kaldı. Herkesler evlerine kapanınca 0 pek değerli petrolü alana üzerine para verdiler bir ara.  

Çip yok dediler sıfır araba bulunamaz oldu, işsizlik artarken, çalışan insanlar fırsat bulsalar istifa etmek için 1 dk bile beklemeyecek duruma geldi.  Duraklama dönemi diyenler var yaşadığımız günlere ama ben tartışmasız bir gerileme dönemine girdiğimizi düşünmekteyim. Çocukluk ve gençlik dönemlerimde ülke zaten hep krizdeydi. 

Evde yüzde 90 babalar çalışır, çoğunluk kıt kanaat geçinirdi. O zamanlar da dolarla maaş alınmazdı, zaten dolarımız da yoktu ama o olmayan şey bir gecede %40 falan artar, 4-5 ay sonra bir a kadar daha artardı. O kadar koymazdı. Zaten bayramdan bayrama ailecek arabaya binilirdi. İnternetin olmadığı zamanlardı. Öyle ithal bir şeyler alınmazdı bilinmezdi zaten cepte gezen telefonlar yoktu. Yani diyeceğim eksikliğini hissedecek pek de bir şey yoktu. Şimdi öyle mi çok değil 7-8 yıl öncesinde i-phonu olmayan kalmamıştı. Otomobil desen hemen herkeste. Tamam biliyorsunuz bunları ama girizgâh damı yapmayalım. 

Diyeceğim o ki çok alıştık bir şeyler alıp tüketmeye şimdi eğer üretebilsek ya da ithal edebilsek alacak paramız kalmadı, cebimizde olanın da değeri kalmadı. Son katıldığım yüz yüze yapılan yoğun bakım kongresiydi. Neredeyse tüm yabancı katılımcılar yapay zekâ ile geliştirdikleri teknolojileri klinik pratiğe nasıl yansıyacağından bahsetmeye başlamıştı ki, artık hiçbir şeyin eskisi gibi olmayacağını hissetmiş ve yapay zekâ konusunda kendimi geliştirmeye hatta kodlama öğrenmeye başlamıştım. Gerçekten hiçbir şey eskisi gibi olmadı. 

Eskiden “Dünyanın En İleri Zekalı Gerisi” diye bir mizah dergisi köşesi vardı. “GIRGIR” olabilir.  Elimizde değil 100 yıl 20 yıl öncesine göre kıyaslayamayacağımız akademik bilgi, üst düzey teknolojiye rağmen insanlık bu kadar mı geri kalabilir? Dünyanın her bir yerinde bu virüsün kökünün kazınmadan başarılı olunamayacağı bilinmesine rağmen elinde kalan aşıları fakir ülkelere vermeyip elinde çürütebilen zihniyet…Bir de aşıyı bulup karşı gelenler var. Yaklaşık 2 yıldır tansiyon hastasıyım. İlaç içmediğim dönemlerde bir şikâyetim yok, çok nadir ayda bir başım ensem ağrırdı, küçük tansiyonun sınırı geçtiği için yıllardır hastalarıma yazdığım ilaçlardan birini kendime de başladım. Bu ilacı içmesem belki uzun yıllar bana zararı olmayacak. Belki de ertesi gün kanamaya bağlı inme geçirip felç olacağım. Dedemi 53 yaşında muhtemelen bundan kaybettik. İyi ki bu ilaç var ve kendimi nispeten rahat hissedebiliyorum, riskleri biraz olsun azaltabilmenin verdiği rahatlık var. Aşıyı da buna benzetiyorum. 


İki yılda şöyle bir hesap yaptım 1200 ağır covid hastasını tedavi etmişim. Akademik çalışmalarımla kafanızı karıştırmayayım. Deneyimlerimden bahsedeyim. İlk 2 atakta birçok yaşlı hastamızı hastalığın bilinmezliği ile kaybettik. 3. Atakta yeni solunum cihazlarının kullanıma girmesi, her derde belki de son çare gibi düşünülen kortizonlu ilaçların etkinliğinin anlaşılması ile ölümleri biraz azaltabildik. Esas dikkatimizi çeken durum 3. Atakta aşılanan 65 yaş üzeri grupta çok az yoğun bakım hastamız oldu. Aşı net şekilde işe yaramıştı. Baharda bu iş bitecek gibiydi ama bunlar en henüz en karanlık günlerimiz değildi malumunuz 4. atak geldi 3 doz synovac aşılı yakınlarımızı bile kaybeder olduk. Çünkü virüs değişmişti

Başlangıçta “insandan insana geçtikçe virulansı azalır”, virüs akıllı ya “daha çok insana bulaşabilmek için insanları öldürmez” düşünceleri vardı, bu düşünceler bir hoş seda olarak mazide kaldı. Evet virüs akıllıydı ama her gün bir doğal afet gibi insan kıyımı yaparken aynı zamanda da insandan insana bulaşmanın daha kolay yollarını buldu. 4,5. atağı stabil bir hızda geçirdiğimiz bu günlerde iki doz biontec aşılı yoğun bakım hastam henüz olmadı ama bunun da ne zamana kadar koruyucu olacağı meçhul. Şu ana kadar 2+2 aşı olum daha ne kadar olacağım uzun dönemde neler yaşayacağız hep birlikte göreceğiz ancak göremeyecek olanlar var. Aşı olmayı reddeden birçok meslektaşım maalesef olası yan etkilerin hiçbirini göremeyecekler ve çocukları da bir daha babalarını


En kötüsü de 4. atakla beraber gebelerde artan vaka sayıları. Gebelerimizin çoğu maalesef aşısız ve bizlerin en çok zorlandığı iki canı birden hayatta tutmaya çalışmak. Gebeler bu dönemin getirdiği fizyolojik değişiklikler nedeniyle enfeksiyonlara daha çabuk yakalanma ve hastalığı daha ağır geçirme riski altındalar. Ailesinin, sevdiklerinin yaşadığı travmanın acısını kimse yaşayamaz ancak etkinliğini bildiğimiz ilaçları uygulayıp işe yaramalarını beklemekten başka çaremiz olmaması bizleri kahrediyor.

Kendi kliniğim ve ülkemin birçok yoğun bakım kliniğinde üst düzey cihazlar ve eğitimli deneyimli personelimiz ile son nefesinize kadar yanınızda olacağız.

Keşke aşı olsaymış.”  Bu cümleyi kullanmadığımız gün yok desem yalan söylemiş olmam.

Hemen her hafta  bir doktor arkadaşım aşısız  genç bir yakını için tedavi önerisi almak için arıyor. 

Lütfen halen imkânınız varken aşınızı olun.

Tamamen olmasa da riskinizi büyük oranda azaltmış olursunuz.

Enfeksiyona yakalansanız bile hastaneye yatmadan, yatsanız bile yoğun bakımı görmeden taburcu olma şansınızı arttırın.

Unutmayın salgın başlamadan önce de çoğumuz ani başlangıçlı ağır hastalıklara yakalanıyor, ameliyatlar geçiriyor çeşitli ilaçlar kullanıyor ve bazen tanı konulamadan yakınlarımızı kaybediyorduk.

Bu düzen sonsuza kadar böyle devam edecekken “İşte aşı oldu 3 gün sonra şu oldu”, “işte aşı oldu hiçbir şeyi yoktu 6 ay sonra vefat etti” lafları sizi etkilemesin.

Ordan burdan duydukları sloganlarla sizi aşıdan uzaklaştıran insanları dinlemek yerine iki yıldır hemen her gün COVID hastalarını yoğun bakımda tedavi etmeye çalışan bu kardeşinizin söylediklerini dikkate alın.

Sağlıcakla kalın.

8 Kasım 2021 Pazartesi

DELİREYAZMAK (Delirium Associated With COVID-19)

 

Yoğun bakım yan dal eğitimime başladığım ilk günlerde değerli Hocam Volkan İnal’dan, buradan sevgi ve hürmetlerimi sunuyorum, ilk öğrendiğim şey hastaların ağrı çekmemelerini sağlamak olmuştu. İlk günden bu yana daha hasta sedyede ya da tekerlekli sandalyede kapıda belirdiği anda yüz hatlarına bakıyorum, ağrıya neden olabilecek bir patolojisi varsa, hemşiresine lütfen ben orderını verirken ağrı kesicisini takalım diyorum. Vizitlerde dikkatimi çeken bir diğer şey hemşiresine “varsa mutlaka işitme cihazını isteyelim” demesi olmuştu. Pandeminin bu 4,5. atağını yaşadığımız bu günlerde giderek artan ve başa çıkmakta zorlandığım bir konuya girebilmek için bu girizgahı yaptım.  Deliryum. Hocamdan öğrendiklerim insanca davranışlar olmakla birlikte hastalarımızın delireyazmasına engel olan davranışlarmış sonradan anlamıştım. Türk Dil Kurumu Sözlüklerine baktım şimdi bu kelimenin karşılığı olabilecek bir kelimemiz var mı diye, delirebilmek var, deliriş var, deliriverme var hatta delirtebilme var, herhalde sonuncusu bir yetenek 😊, bazı hasta yakınlarımızda bu yetenek kesinlikle var.

Dünya malum pandemiyle tanışalı ve biz yoğun bakım uzmanlarının hayatını ve hayata bakışını belki de sonsuza kadar değiştireli iki yıl kadar oldu. Yoğun bakımda kaliteyi arttırma çabaları en azından kendi adıma ikinci planda kaldı. Ha bitecek ha bitecek derken aslında daha tünelin ucunun belki de çok ileride olabileceğini düşünmeye başladık. 

O zaman ne yapalım, kendi yaşam kalitemizi arttırmak biraz zor görünüyor, bari hastalarımızın yaşam kalitesini arttıralım.


Bazen şöyle bir reklam repliği geçiyor içimden.

“Son model gelişmiş tıbbi cihazlarla donatılmış yoğun bakım ünitelerimizde, gerçekten deneyimli doktor ve hemşire kadromuzla siz aşısız hastalarımıza hizmet için 7/24 görevdeyiz

-                    ***  Şansınız varsa 7-21 gün boyunca bir yatağa bağımlı kalacaksınız.

-                     ***  Bu arada yakınlarınızla maalesef görüşemeyeceksiniz.

-          ***  Odalarımızın hiçbirinde televizyon yok, yakınlarınızla iletişim kurabileceğiniz bir sistem yok, cep telefonu yok.

-              ***   Sizi belki de son ana kadar entübe etmemek için bütün imkanlarımızı kullanacağız.

-          *** Sürekli bir oksijen cihazına bağlanmanız gerektiği için tuvalet ihtiyacınızı yatakta gidermek durumunda kalabilirsiniz (%90).

-       *** Yoğun bakımlarımızdan çok şükür sağ salim çıktığınızda 3 kişiden biriniz bir dönem daha oksijene bağlı kalabilirsiniz

-      ***  Bazılarınız bu hastalığın verdiği hasarı ömür boyu taşımaya devam edecek

-        ***Biz o zaman da yanınızda olmaya devam edeceğiz post-covid polikliniklerimize sizleri bekliyoruz.

Öyle inanıyorum ki bunları yazsak biraz da resmetsek yaşayacakları ıstırabı empati yapmalarını sağlasak, yoğun bakım yatağında aşı olun ben pişman oldum siz olmayın demekten daha etkin olabilir.

Son yaptığım bir çalışmada Demans hastalığı olan hastalarda COVİD hastalarında mortalite KAH, HT gibi anlamlı derecede yüksek çıktı, belki yaş gereği normal bir sonuç. Bu hastalarda yine beklendiği üzere deliryumu doğal karşılayabiliriz. COVID PCR+ 817 hastalık bir çalışmada 65 yaş üzeri hastaların %28’inin henüz acil servisteyken deliryum tablosunda olduğu anlaşılmış. 


 Son dönemde diğer ataklardan çok daha fazla oranda deliryum tablosu görmeye bu durumu yönetmede zorlanmaya başladım. Demansı ve dahi hiçbir kronik hastalığı olmayan hastalarda da deliryum tablosuyla uğraşır oldum. Yoğun bakımcılığın en sevdiğim tarafı son literatüre bak işe yarayabileceğin şeyler bul, deneyimle, işe yararsa devam et.  Poliklinik zamanlarımdaki gibi tedavi sonuçlarını görmek için üç ay beklemek zorunda değilsin.

Yoğun bakım ortamının delirtici etkenlerine maruziyet konusunda elimizdeki imkanlar dahilinde keşke odalarımızda TV olabilseydi diye düşünüyorum, çoğu odamızda saat var ama hangi gündeyiz ben karıştırıyorum artık hasta nerden bilecek? Takvim yok.  Bu arada COVİD hastalarında pek rastlamasam da uyuşturucu veya alkol yoksunluğunun da olabileceği akılda tutulmalı.  Dahiliye kökenli olduğum için yıllların alışkanlığı anemisi olan ama MCV si normal ya da yüksek hastalardan vit B12, Folat düzeylerini istiyorum. Bu dönemde her ikisinin de eksikliğini saptamaya başladım. Yine ne kadar maliyet etkindir bilemiyorum ama TFT ilk yatış rutinine ekledim.

Hastalar yakınlarıyla görüşmeleri tabi ki insancıl olabilir ama çektikleri ızdırabı, solunum sıkıntısını yakınlarının görmesi yıllar boyu sürebilecek travmalar yaratabileceği gibi, sağlık çalışanlarının hasta yakınları ile aşırı sorgulayıcı diyaloglara girmesi kaçınılmaz olacaktır. Zaten tükenmişlik içinde mesleğini sürdürmeye çalışan personel için de travmatik olabilir. Şimdi ayrıntılayamayacağım diyologları eminim sizlerde sayısız kez yaşadınız. “Göz görmeyince gönülün katlanması” aksini düşünenler olsa da şu günler için uygun bir düşünce olabilir.

Hastanın ağrısını kestik, oksijenizasyonu elimizden geldiğince sağladık, mümkünse geceleri ışıkları kapattık, uyku düzeni için gerekirse medikal destek verdik, hatta geceleri kulak tıpası kullanan klinikler duymuştum, mobilize olabilecek hastalarımıza yardımcı olduk, henüz kalkabilen hastalara seyyar tuvaletle destek olduk, hidrasyon ve beslenmelerine dikkat ettik.

Biz yoğun bakımcılar kabızlığı izleriz çetelesini tutarız ama gözden kaçan bir konu olabilir. Bu arada maalesef maksimum düzeyde HFNO desteği sağlarken enteral nütrisyon verebilme şansım da azalıyor. Paranteral beslediğim hastada kabızlığı kaç gün kabul etmek gerek o da ayrı bir konu.

Yoğun bakım yatış süresi uzadıkça pandemi öncesinde de olduğu gibi sekonder enfeksiyonlar hatta sepsis, septik şok tablosu da artıyor, bu hastalarda deliryum tablosu çok daha fazla gözlemliyorum. İnvaziv mekanik ventilasyon ve haliyle sedasyon, yüksek doz ve uzun süreli kortikosteroid tedavileri de COVID hastalarında riski daha da arttırıyor. Nazal kanüle soluyan ancak solunum yetmezliği düzelmesine rağmen arka arkaya iki kez septik şok atağı geçiren hastalarım oldu.  Enfeksiyonların katkısı kadar kullandığımız 8-16 kalem ilacın da deliryuma katkısını unutmamak gerek. Sizler halen giyiyor musunuz bilmiyorum ama bu şekliyle kişisel koruyucu ekipmanı kullanımını ben çoktan bıraktım.

Bu şekil donanımda çalışmak hastalar için daha travmatik olabilir, deliryum semptomlarını kötüleştirebilir deniyor. Ayrıca pandemi döneminde fizyoterapi desteğinin kesilmesi riski biraz daha arttırmış olabilir.

Bununla birlikte SSS’ye retrograd veya hematojen yolla virüs taşınması, sitokin aktivasyonunun neden olduğu SSS inflamasyonunun, enfeksiyon sonrası gelişen otoimmün reaksiyonların ve hipoksemik/trombotik nöronal hasarın da nöropsikiatrik  semptomlara neden olduğu düşünülmektedir.

“Delirium, ICU” diye aratınca bine yakın makale var, aslında bunca stress faktörüne ve kolaylaştırıcı faktöre rağmen delirivermeyen hastaların araştırılması daha mantıklı olabilir.

Oryantasyon bozukluğu, dikkat ve farkındalık bozukluğu, duygudurum bozukluğu, bozulmuş uyku/uyanıklık döngüsü, ajitasyon, huzursuzluk, halüsinasyonlar. Bir haftadan uzun süre yatıp da bunlardan bir ya da daha fazlasını görmediğiniz kaç hastanız var?  Bu arada deliryum için tarama testlerini kullanıyor musunuz?  

Hastayı ilk kabul ettiğimde hastaya ve yakınlarına şu cümleleri kuruyorum. Saydığım nedenlerden dolayı hasta için geçici bir etkisi olsa da hasta yakınları ile iletişimim takip eden günlerde daha iyi olabiliyor.

Hoş geldiniz ben yoğun bakım uzmanıyım, adım şu, tedavinizle ben ilgileneceğim, hastanemizde her türlü tıbbı cihaz üst seviyede ve dünyada COVID hastalığının tedavisinde kullanılan ve etkin olduğu düşünülen her türlü ilaç elimizde mevcut. Ben, hemşirelerim ve tüm çalışanlarımız iki yıldır en ağır COVID hastalarını takip etmekteyiz. Hastanızı öncelikle burundan yüksek akımda oksijen desteği veren özel bir cihazla solutmaya başladık. Entübe etmeden taburcu etmek amacımız, yoğunluktan dolayı sizi her gün arayamıyoruz ama bu hastalık (yoğun bakımda) çok yavaş düzelen bir hastalık bugünden yarına çok değişiklik beklemiyoruz haftada 2-3 gün mutlaka telefonla sizleri bilgilendireceğiz, işte şu gün sizleri tekrar bilgilendireceğim, ama bu arada durumunda kötüleşme olursa ya da herhangi bir ihtiyacı daha erken de arayabilirim. 

Yüzde %95 hasta yakınlarıyla bir problemim olmuyor, ama 23 yataktaki devir hızını düşünürseniz. 

O  %5 yok mu? Allah kolaylık versin hepimize.

 


Peki hasta tüm önleyici tedbirlere rağmen belki de kaçınılmaz tabloya ulaştı, deliryum tablosuna girdi. Ne yapalım? Benim yaptığım öncelikle oral Quetiapin (Seroquel) başlamak ve hiperaktif tablo varsa Precedex eklemek ve dozlarını titre ederek hastayı takip etmek. Haloperidol (Norodol) daha önceleri sık kullanıyordum ama hastaları çok fazla uyutup sonrasında daha şiddetli semptomlara neden olduğunu gördüğüm için neredeyse hiç kullanmıyorum. Buraya kadar iyi neredeyse %80 hastayı bu şekilde tedaviye uyumlu hale getirip kendine zarar verici hareketlerden korumayı başarabiliyoruz. Ancak hemşirelerinizden duymuşsunuzdur, rahat dursa aslında satürasyonu %90’nı geçiyor. Elinde olsa keşke.

Geri kalan grupta ise arada kaldığım çok oluyor. Acaba entübe edip rahatlatsam mı hastayı ya da Klorpromazin (Largaktil) gibi psikotroplar ile destekleyip entübasyon öncesi biraz daha zaman mı kazandırsam. Kazandırmak mı kaybettirmek mi onu da hep düşünüyorum… Bu arada Biperiden (Akineton) kendisi deliryuma neden olduğu için kullanılmamalıdır.

Aşağıda belirttiğim ilaçlar literatürden (Neurocovid: Pharmacological Recommendations for Delirium Associated With COVID-19) bulduğum diğer ilaç önerileri bunlardan rutinde kullandıklarınız var mı? Kombinasyon yaptıklarınız?


Melatonin, Klonidin , Guanfasin, Olanzapin, Risperidon 

Aripiprazol (Hipoaktif deliryumda) 

Trazodon , Valproik asit