Human Organ Atlas: HiP-CT imaging of a COVID-19 injured human lung using...

 

DELİREYAZMAK (Delirium Associated With COVID-19)

 

Yoğun bakım yan dal eğitimime başladığım ilk günlerde değerli Hocam Volkan İnal’dan, buradan sevgi ve hürmetlerimi sunuyorum, ilk öğrendiğim şey hastaların ağrı çekmemelerini sağlamak olmuştu. İlk günden bu yana daha hasta sedyede ya da tekerlekli sandalyede kapıda belirdiği anda yüz hatlarına bakıyorum, ağrıya neden olabilecek bir patolojisi varsa, hemşiresine lütfen ben orderını verirken ağrı kesicisini takalım diyorum. Vizitlerde dikkatimi çeken bir diğer şey hemşiresine “varsa mutlaka işitme cihazını isteyelim” demesi olmuştu. Pandeminin bu 4,5. atağını yaşadığımız bu günlerde giderek artan ve başa çıkmakta zorlandığım bir konuya girebilmek için bu girizgahı yaptım.  Deliryum. Hocamdan öğrendiklerim insanca davranışlar olmakla birlikte hastalarımızın delireyazmasına engel olan davranışlarmış sonradan anlamıştım. Türk Dil Kurumu Sözlüklerine baktım şimdi bu kelimenin karşılığı olabilecek bir kelimemiz var mı diye, delirebilmek var, deliriş var, deliriverme var hatta delirtebilme var, herhalde sonuncusu bir yetenek 😊, bazı hasta yakınlarımızda bu yetenek kesinlikle var.

Dünya malum pandemiyle tanışalı ve biz yoğun bakım uzmanlarının hayatını ve hayata bakışını belki de sonsuza kadar değiştireli iki yıl kadar oldu. Yoğun bakımda kaliteyi arttırma çabaları en azından kendi adıma ikinci planda kaldı. Ha bitecek ha bitecek derken aslında daha tünelin ucunun belki de çok ileride olabileceğini düşünmeye başladık. 

O zaman ne yapalım, kendi yaşam kalitemizi arttırmak biraz zor görünüyor, bari hastalarımızın yaşam kalitesini arttıralım.

Bazen şöyle bir reklam repliği geçiyor içimden.

“Son model gelişmiş tıbbi cihazlarla donatılmış yoğun bakım ünitelerimizde, gerçekten deneyimli doktor ve hemşire kadromuzla siz aşısız hastalarımıza hizmet için 7/24 görevdeyiz”

-                    ***  Şansınız varsa 7-21 gün boyunca bir yatağa bağımlı kalacaksınız.

-                     ***  Bu arada yakınlarınızla maalesef görüşemeyeceksiniz.

-          ***  Odalarımızın hiçbirinde televizyon yok, yakınlarınızla iletişim kurabileceğiniz bir sistem yok, cep telefonu yok.

-              ***   Sizi belki de son ana kadar entübe etmemek için bütün imkanlarımızı kullanacağız.

-          *** Sürekli bir oksijen cihazına bağlanmanız gerektiği için tuvalet ihtiyacınızı yatakta gidermek durumunda kalabilirsiniz (%90).

-       *** Yoğun bakımlarımızdan çok şükür sağ salim çıktığınızda 3 kişiden biriniz bir dönem daha oksijene bağlı kalabilirsiniz

-      ***  Bazılarınız bu hastalığın verdiği hasarı ömür boyu taşımaya devam edecek

-        ***Biz o zaman da yanınızda olmaya devam edeceğiz post-covid polikliniklerimize sizleri bekliyoruz.

Öyle inanıyorum ki bunları yazsak biraz da resmetsek yaşayacakları ıstırabı empati yapmalarını sağlasak, yoğun bakım yatağında aşı olun ben pişman oldum siz olmayın demekten daha etkin olabilir.

Son yaptığım bir çalışmada Demans hastalığı olan hastalarda COVİD hastalarında mortalite KAH, HT gibi anlamlı derecede yüksek çıktı, belki yaş gereği normal bir sonuç. Bu hastalarda yine beklendiği üzere deliryumu doğal karşılayabiliriz. COVID PCR+ 817 hastalık bir çalışmada 65 yaş üzeri hastaların %28’inin henüz acil servisteyken deliryum tablosunda olduğu anlaşılmış. 

 Son dönemde diğer ataklardan çok daha fazla oranda deliryum tablosu görmeye bu durumu yönetmede zorlanmaya başladım. Demansı ve dahi hiçbir kronik hastalığı olmayan hastalarda da deliryum tablosuyla uğraşır oldum. Yoğun bakımcılığın en sevdiğim tarafı son literatüre bak işe yarayabileceğin şeyler bul, deneyimle, işe yararsa devam et.  Poliklinik zamanlarımdaki gibi tedavi sonuçlarını görmek için üç ay beklemek zorunda değilsin.

Yoğun bakım ortamının delirtici etkenlerine maruziyet konusunda elimizdeki imkanlar dahilinde keşke odalarımızda TV olabilseydi diye düşünüyorum, çoğu odamızda saat var ama hangi gündeyiz ben karıştırıyorum artık hasta nerden bilecek? Takvim yok.  Bu arada COVİD hastalarında pek rastlamasam da uyuşturucu veya alkol yoksunluğunun da olabileceği akılda tutulmalı.  Dahiliye kökenli olduğum için yıllların alışkanlığı anemisi olan ama MCV si normal ya da yüksek hastalardan vit B12, Folat düzeylerini istiyorum. Bu dönemde her ikisinin de eksikliğini saptamaya başladım. Yine ne kadar maliyet etkindir bilemiyorum ama TFT ilk yatış rutinine ekledim.

Hastalar yakınlarıyla görüşmeleri tabi ki insancıl olabilir ama çektikleri ızdırabı, solunum sıkıntısını yakınlarının görmesi yıllar boyu sürebilecek travmalar yaratabileceği gibi, sağlık çalışanlarının hasta yakınları ile aşırı sorgulayıcı diyaloglara girmesi kaçınılmaz olacaktır. Zaten tükenmişlik içinde mesleğini sürdürmeye çalışan personel için de travmatik olabilir. Şimdi ayrıntılayamayacağım diyologları eminim sizlerde sayısız kez yaşadınız. “Göz görmeyince gönülün katlanması” aksini düşünenler olsa da şu günler için uygun bir düşünce olabilir.

Hastanın ağrısını kestik, oksijenizasyonu elimizden geldiğince sağladık, mümkünse geceleri ışıkları kapattık, uyku düzeni için gerekirse medikal destek verdik, hatta geceleri kulak tıpası kullanan klinikler duymuştum, mobilize olabilecek hastalarımıza yardımcı olduk, henüz kalkabilen hastalara seyyar tuvaletle destek olduk, hidrasyon ve beslenmelerine dikkat ettik.

Biz yoğun bakımcılar kabızlığı izleriz çetelesini tutarız ama gözden kaçan bir konu olabilir. Bu arada maalesef maksimum düzeyde HFNO desteği sağlarken enteral nütrisyon verebilme şansım da azalıyor. Paranteral beslediğim hastada kabızlığı kaç gün kabul etmek gerek o da ayrı bir konu.

Yoğun bakım yatış süresi uzadıkça pandemi öncesinde de olduğu gibi sekonder enfeksiyonlar hatta sepsis, septik şok tablosu da artıyor, bu hastalarda deliryum tablosu çok daha fazla gözlemliyorum. İnvaziv mekanik ventilasyon ve haliyle sedasyon, yüksek doz ve uzun süreli kortikosteroid tedavileri de COVID hastalarında riski daha da arttırıyor. Nazal kanüle soluyan ancak solunum yetmezliği düzelmesine rağmen arka arkaya iki kez septik şok atağı geçiren hastalarım oldu.  Enfeksiyonların katkısı kadar kullandığımız 8-16 kalem ilacın da deliryuma katkısını unutmamak gerek. Sizler halen giyiyor musunuz bilmiyorum ama bu şekliyle kişisel koruyucu ekipmanı kullanımını ben çoktan bıraktım.

Bu şekil donanımda çalışmak hastalar için daha travmatik olabilir, deliryum semptomlarını kötüleştirebilir deniyor. Ayrıca pandemi döneminde fizyoterapi desteğinin kesilmesi riski biraz daha arttırmış olabilir.

Bununla birlikte SSS’ye retrograd veya hematojen yolla virüs taşınması, sitokin aktivasyonunun neden olduğu SSS inflamasyonunun, enfeksiyon sonrası gelişen otoimmün reaksiyonların ve hipoksemik/trombotik nöronal hasarın da nöropsikiatrik  semptomlara neden olduğu düşünülmektedir.

“Delirium, ICU” diye aratınca bine yakın makale var, aslında bunca stress faktörüne ve kolaylaştırıcı faktöre rağmen delirivermeyen hastaların araştırılması daha mantıklı olabilir.

Oryantasyon bozukluğu, dikkat ve farkındalık bozukluğu, duygudurum bozukluğu, bozulmuş uyku/uyanıklık döngüsü, ajitasyon, huzursuzluk, halüsinasyonlar. Bir haftadan uzun süre yatıp da bunlardan bir ya da daha fazlasını görmediğiniz kaç hastanız var?  Bu arada deliryum için tarama testlerini kullanıyor musunuz?  

Hastayı ilk kabul ettiğimde hastaya ve yakınlarına şu cümleleri kuruyorum. Saydığım nedenlerden dolayı hasta için geçici bir etkisi olsa da hasta yakınları ile iletişimim takip eden günlerde daha iyi olabiliyor.

Hoş geldiniz ben yoğun bakım uzmanıyım, adım şu, tedavinizle ben ilgileneceğim, hastanemizde her türlü tıbbı cihaz üst seviyede ve dünyada COVID hastalığının tedavisinde kullanılan ve etkin olduğu düşünülen her türlü ilaç elimizde mevcut. Ben, hemşirelerim ve tüm çalışanlarımız iki yıldır en ağır COVID hastalarını takip etmekteyiz. Hastanızı öncelikle burundan yüksek akımda oksijen desteği veren özel bir cihazla solutmaya başladık. Entübe etmeden taburcu etmek amacımız, yoğunluktan dolayı sizi her gün arayamıyoruz ama bu hastalık (yoğun bakımda) çok yavaş düzelen bir hastalık bugünden yarına çok değişiklik beklemiyoruz haftada 2-3 gün mutlaka telefonla sizleri bilgilendireceğiz, işte şu gün sizleri tekrar bilgilendireceğim, ama bu arada durumunda kötüleşme olursa ya da herhangi bir ihtiyacı daha erken de arayabilirim. 

Yüzde %95 hasta yakınlarıyla bir problemim olmuyor, ama 23 yataktaki devir hızını düşünürseniz. 

O  %5 yok mu? Allah kolaylık versin hepimize.

 

Peki hasta tüm önleyici tedbirlere rağmen belki de kaçınılmaz tabloya ulaştı, deliryum tablosuna girdi. Ne yapalım? Benim yaptığım öncelikle oral Quetiapin (Seroquel) başlamak ve hiperaktif tablo varsa Precedex eklemek ve dozlarını titre ederek hastayı takip etmek. Haloperidol (Norodol) daha önceleri sık kullanıyordum ama hastaları çok fazla uyutup sonrasında daha şiddetli semptomlara neden olduğunu gördüğüm için neredeyse hiç kullanmıyorum. Buraya kadar iyi neredeyse %80 hastayı bu şekilde tedaviye uyumlu hale getirip kendine zarar verici hareketlerden korumayı başarabiliyoruz. Ancak hemşirelerinizden duymuşsunuzdur, rahat dursa aslında satürasyonu %90’nı geçiyor. Elinde olsa keşke.

Geri kalan grupta ise arada kaldığım çok oluyor. Acaba entübe edip rahatlatsam mı hastayı ya da Klorpromazin (Largaktil) gibi psikotroplar ile destekleyip entübasyon öncesi biraz daha zaman mı kazandırsam. Kazandırmak mı kaybettirmek mi onu da hep düşünüyorum… Bu arada Biperiden (Akineton) kendisi deliryuma neden olduğu için kullanılmamalıdır.

Aşağıda belirttiğim ilaçlar literatürden (Neurocovid: Pharmacological Recommendations for Delirium Associated With COVID-19) bulduğum diğer ilaç önerileri bunlardan rutinde kullandıklarınız var mı? Kombinasyon yaptıklarınız?

Melatonin, Klonidin , Guanfasin, Olanzapin, Risperidon 

Aripiprazol (Hipoaktif deliryumda) 

Trazodon , Valproik asit

 

Her Şey Yolundaymış Gibi Davransam N'olur?

 

Hayat o kadar zor ve veya sıkıcı

bu günlerde bana öyle geliyor,

bazen zorluk gerçekten halen bu yaşta asistan gibi çalışmanın verdiği fiziksel zorluk olabiliyor

bazen de psikolojik tükenmişliğin

emeğinin karşılığını alamamanın,

hasta yakınlarıyla yaşadığımız diyologların

seni normalde takmayan insanların angarya görünen eğitimleri birinin vermesi ya da alması gerektiğinde takındıkları şirin tavırları

yöneticiler dahil herkes COVID bitmiş gibi davranırken, halen bu ağır yükün stres ve bazen de çaresizliğini yaşamanın

bir çok şeyin etkisi var ilk aklıma geliverenler bunlar.

Çoğunuzun başında zaten anlatıp kimseyi sıkmak değil amacım, bugün değişik bir şey oldu, vizitleri tamamlayıp bulduğum 20-30 dk’lık arada filtre kahve makinesinde yaptığım filtre çayımı yudumlarken ya dedim buralar böyle biliyorsun, her şey yolundaymış gibi davransan ne olur ki?

Cep telefonunu aldım elime din konusunda yapılan bir tartışmaya girdim siz kardeşsiniz dedim bu kadar üzmeyin birbirinizi, zaten ancak dörtte birimiz görebileceğiz cenneti, hayra ve barışa yönelik işler yapın.

Sonra biraz mizaha vereyim dedim kendimi

Mizahın iyileştirici gücü, ne zamandır ihmal etmişim.

Nedense buna çok güldüm.

Çay molasının ardından 20 hasta yakınına telefonla bilgi verdim, 50 yaşında maalesef aşısız ağır COVİD pnömonili hastamın arattığı 6 ayrı meslektaşıma da ayrıca bilgi verdim, 6. da sitemlerimi ekleyerek artık, bir ara telefonu elime aldım yakınını tekrar arayıp sizin derdiniz ne diye soracak oldum, sonra elime ne geçeceğini düşünerek geri adım attım, sinirimi yatıştrabildiğim için mutlu oldum.

Ortanca oğlanının 40 dk lık İngilizce kursundan çıkmasını beklerken ben de Memrise uygulamasından İngilizce çalışması yaptım. Burada reklam aldığımı söylemek isterdim ama öyle bir şey olmadı maalesef. Zaman çabucak geçiverdi, uygulamaya devam etmeye karar verdim, zihnimin kıvrımlarının uyandığını hissettim.  

Sonra eve geldim hafta sonu kavgamız hiç olmamış gibi eşime iltifatlar ettim, mutluymuş gibi davrandım ilginç olarak mutlu oldum. Eşim Biontech aşısı olmuş, sanki başım ağrıyacak gibi dedi, aşıdan sonra her bi yeri ağrıyan duydum da baş ağrısı?

Hayırrr, hemen profiliaktik PAROL ikram ettim 😊 Küçük yavrum her akşam olduğu gibi baba benimle oynar mısın dedi, oynarım oğlum dedim ve gerçekten oynadım.

Neredeyse bir yıldır elime yapışan çalışma istatistiklerime şöyle bir göz attım yoluna koydum. Ne güzel anlamlı sonuçlar çıkmış. Serviste PULS KS alan COVID pnömoni hastalarının %70’i servisten taburcu olabiliyor. Başka bir deyişle puls KS alan hasta grubunda %30 hastanın YB ye inmesi gerekiyor. Yoğun bakımda IVIG tedavisi verilip düzelen ağır CARDS vakalarının yine %30’u eve 02 konsantratörü ile gönderiliyor. Bunlar ne işimize yarayacak? Merak işte. Ağır CARDS vakalarında (71 vaka) IVIG tedavisine başlandığı gün D-dimer yüksek ise bu hastaların taburculuk oranı anlamlı şekilde daha fazla, bu ilginç işte, tartışma götürür. Sadece iki hastada femoral ven trombozu gelişmiş.  HFNO ve üzerine RM desteği gerektirecek düzeyde ağır CARDS vakalarında IVIG tedavisi yaklaşık %50 hastayı solunum yetmezliğinden kurtarıyor ancak %10 hasta uzamış YB yatışı süresinde eklenen septik şok ya da diğer sorunlarla kaybediliyor. Yani sağ kalım %40 gibi ama bu hasta grubunun semptomatik tedavi ile mortalitesinin tahmin etmek zor değil. Bu hastaların endikasyonu olanlarının Tocilizumab almış olduklarını da belirtmek isterim. Neyse bunlar gözlemsel sonuçlar, daha hakem değerlendirmeleri vs biliyorsunuz uzatmayayım. Hep merak ettiğim konu acaba biz kurtarma tedavisi olarak IVIG’e sarılıyoruz, 10 hastadan 4’ü taburcu olabiliyor da acaba HFNO desteği gerektirecek düzeyde ağır hasta grubunda IVIG kulanmadan yapılan mücadelenin sonucu nedir? Bu çalışmaya da başladık 120 IVIG verdiğimiz hastayı, IVIG almayan grupla karşılaştıracağız.

Birazda paramedikal konulara bakayım dedim, bu aralar yatırım yapacak kadar param olmasa da biraz bitcoin analizi biraz NFT aleminde gezindim. Bir sohbetteki diyaloğu aynen aktarıyorum.

-Geçen sene ayda 2 Eteryum kazanıyordum, bu sene ayda 1 Eteryum ??? devir kötü.

Boşver kardeş!

-“Fakir ama mutlu olacaksın”

- “tr de fakir olmak kolay da mutluluk zor.”

Yarın 46 COVID YB hastasına tek başıma bakacağım ama hala kaygılı değilim, Lustral de içmiş değilim, hayatımda da çok şükür içmedim, ilginç bakalım yarın da bu yeni metod işe yarayacak mı?  

*** Her şey yolundaymış gibi davranmak.

Bir gün siz de deneyin, memnun kalmazsanız bir daha yapmazsınız.

Sağlıcakla kalın. 

Her gün için rutin tetkik planınız var mı? Do you have a routine examination plan for each day?

 

Birazdan anlatacaklarımı, akşam üstü evde yemek yerken eşimle  paylaşmak istedim, bir yerden sonra aslında pek ilgilenmediğini fark ettim, gözlerini buzdolabına sabitlemiş, kayınçomun uğrayabileceğini söyledi. Tamam gelsin çocuk ta… 

Neyse size kısmetmiş. İyi ki varsınız.

Eskişehirde pandeminin 4. atağı başladığında derin bir umutsuzluğa kapılmıştım bu kadar aşılamaya rağmen bu hastalık bitmeyecek diye, sonrasında anlam veremediğim şekilde vakalarda bir azalma yaşadık. Tam bu duruma da alışmak üzereyken son 4-5 gündür yeni bir vaka artışı ile YB yatak sayımızı tekrar arttırmaya başladık.  Dördüncü dalganın ikinci piki diyebiliriz. Pandemi 4,5 ta diyebiliriz. Şehir efsanesi midir bilemiyorum ama 9 atak yaparmış büyük pandemiler, yolun yarısı eder.  Başlıktan da anlaşılacağı üzere sizlerle paylaşmak istediğim pandemik konular değil. Son iki gündür “Türkiye Kan Transfüzyon Yönetim Sisteminin Geliştirilmesi” Projesi kapsamında online eğitime katıldım. Hasta Kan Yönetimi projesinde anlatılan konulara baktığımda kan ürünü transfüzyonu konusunda biz yoğun bakımcıların neredeyse benzer uygulamalar yaptığımızı fark ettim. Bu konuda yoğun bakımlarda nöbet tutan arkadaşlarımızın eğitiminin faydalı olacağını düşünüyorum.

Benim dikkat çekmek istediğim konu yine bu eğitimde de üzerine önemle vurgu yapılan bir durum. Yoğun bakım hastalarından alınan rutin kan tetkikleri. Sanırım iki yıl önceydi uluslararası bir kongrede sunum yapan hocamızın paylaştığı bir çalışmada hastanede yapılan transfüzyon tedavilerinin iki katı oranında tetkik amaçlı kan alındığından bahsetmişti.

Uzun zamandır bahsetmek istediğim bir konunun tam zamanı olduğunu düşündüm.

Öncelikle bu projeye destek veren tüm derneklerimize ve sunum yapan hocalarımıza teşekkürlerimi sunarım, eksiklerimi gördüm.

COVID rutininden biraz olsun uzaklaştım. Yoğun bakım yan dal eğitimi alırken iki ayda bir hatta ayda bir olan asistan rotasyonlarının etkisiyle sanırım, her güne ait bir kan tetkiki istem rutinimiz olurdu. Hatta bazı kliniklerde günde iki kez rutin istemler yapıldığını duymuştum. Bu durum o dönemde dikkatimi çekmemişti. Olağan rutindi sonuçta. Sonrasında zorunlu hizmete gittiğim devlet hastanesinde böyle bir rutin olmadığını görünce başlangıçta yadırgadım. Sonrasında ben de rutinin dışına çıkmaya karar verdim. Öncelikle en yakın zamanda çarşaf dosya dediğimiz hasta takip izlem kağıtlarımıza ertesi gün isteyeceğim tetkikleri yazabilmek için bir kutu yerleştirdim. Zamanla fark ettim ki gerçekten de her gün takip ettiğim hastadan her gün kreatinin görmem her gün KC enzimlerini görmem gerekmiyor hatta hemogramı da öyle, kısa biyokimya  da her gün gerekli değil.  Venöz kan gazı tetkikinde Na, K, Glu, Ca’ mu zaten görebiliyorum, her zaman güvenilir olmasa da Hgb düzeyi de mevcut. Sonrasında çoğu hastanın günlük istemleri “CRP, VKG, Kre, AST ve belki Ca, alb, Mg” şekline dönüştü ya da sadece VKG. Üçüncü basamak YB tedavisi tamamlanıp palyatif ya da 1. Basamak YBÜ ye nakil planım varsa ve yer sıkıntısı nedeniyle bekleyen hastaysa kan istemediğim günler dahi oluyor.

Dahiliye asistanlığımda laboratuvar tetkiklerinin yanı sıra her gün PAAC istediğimizi hatırlarım. Bunu da bıraktım. Hemodinamiği değişen, komplikasyon düşündüğüm vakalara hemen patolojinin gerilemesini takip etmek için de belirli zamanlarda hasta bazlı plan yapmaya başladım. Önce haftada bir gün olsun tüm hastalar çekilsin dedim ama sonrasında oda ters geldi. Kendi kliniğim için 17 hastaya aynı saat içinde görüntüleme yapılmasının hem çeken için hem de o an klinikte olan diğer çalışanların iş yükünü ve radyasyon maruziyetini arttırdığını düşündüm, bu düşünceye kendim değil hemşirelerimin uyarıları sonucu vardım.  

Hem her gün gereksiz geniş biyokimya, PT, INR, hemogram tetkiklerini tek tek inceleyip kendimi tüketmiyorum, hem hastaların kanları kendilerinde kalıyor. Bununla birlikte YB tetkik masraflarının azalması yanında daha az kan ürünü ihtiyacı oluyor diye düşünüyorum. Son iki günlük sunumlarda bu düşüncelerime bilimsel kanıtlar bulmak beni mutlu etti. Hatta yarın bizim kliniklerimizde maliyet ve transfüzyon oranları, hasta sonlanımları açısından farklılık var mı diye araştırmaya başlayacağım. COVİD rutininde zaman bulabilirsem inşallah yakın zamanda sonuçları da paylaşmak isterim.  

Kendimce iyi yaptığımı düşünsem de bundan hasta yakınları pek mutlu değil, E-nabızdan takip etmekte zorlandıklarını söylüyorlar 😊. Ünlü repliği eminim çoğunuz duymuştur.

“E-Nabızdan hastamızın sonuçlarına baktık, CRP’si düşmüş! Neden CRP vermiyorsunuz hastamıza? Hastanede yoksa neyse parası alır getiririz!”

 Geçen hafta bir hasta yakının elinde cep telefonu hastanın akciğer grafisini görünce çok üzüldüğünü söyledi. Akciğerleri benden iyi bu arada. Şimdi bu düşüncelerimi bir kısmınız onaylıyor belki çoktan beridir de uyguluyor olabilir. Bir kısmınızda iyi hoşta gözden kaçan durumlar ne olacak?  Ya mortalite artıyorsa? Beklenen göre gözlenen mortalitemi? Hastalığa özgü düzeltilmiş mortalite beklentisine göre mortalite mi?  Yoğun bakımda o kadar karıştırıcı faktör var ki. Mortalite azalması her zaman iyi mi? Yoğun bakıma girme endikasyonu olmayan palyatif bakım hastalarını tam destekle sonuna kadar yaşatmaya gayret edip ızdıraplarını arttırmak? Bu da ayrı bir konu ya. Bakanlık istediği için APACHE ortalamalarını ölçüp kaydetme angaryası dışında bu durumu kaile alan klinik sayımız kaçtır acaba? Aklımda birçok konu.

Bu arada içimi dökmek rahatlamak istediğim konular bunlar değil aslında ama pozitif kalmaya motivasyonumu tekrar sağlamaya çalışıyorum.

Sağlıcakla.

favori sayfalar

https://www.yogunbakimkalite.com/2018/12/aprv-modunu-kullanyor-musunuz.html

https://www.yogunbakimkalite.com/2021/01/uzun-sure-maske-takarsan-altndaki.html

https://www.yogunbakimkalite.com/2020/11/yaprak-dokumu.html

https://www.yogunbakimkalite.com/2018/07/kolloid-svlar-hangi-hastalarda-tercih.html

https://www.yogunbakimkalite.com/2018/07/sv-tedavisini-kime-nasl-yapyorsunuz.html

İlk NFT'em

https://mintable.app/art/item/Art-watercolor/wTqH9v4gOO3NyjF

Post COVID Yoğun Bakımcı Sendromu

Bloğuma şöyle bir bakiyim dedim, en son yazımı yıl başında yazmışım, ikinci ataktan yeni çıkmışız üçüncünün geleceğinden emin ve oldukça da tükenmiş. 

Tarihe not düşmek adına son altı ayımı şöyle bir düşününce önceki ataklardaki yaşlı hasta yoğunluğunun olmadığını hatta toplasan kendi 17 yataklı kliniğimde toplamda on kadar yaşlı hastam olduğunu söyleyebilirim. Bu nedenle Çin aşısının etkinliğine sonuna kadar inananlardanım. 

Bununla birlikte yoğun bakıma kabul ettiğimiz hastaların yaş grubu 48- 60 yaş aralığındaydı. Önceki ataklardan farklı olan elimde net veri olmamakla birlikte hastaların daha çok obez kadın hastalardan oluşmasıydı. 

Astım tanılı hastaları daha çok kabul ettim. Sevindiren bir durum önceki ataklarda entübasyonu takiben iki-üç gün içinde gelişen septik şok tablosu bu sefer nadiren ortaya çıktı. Entübasyon süreleri uzadı. Ekstübe edebildiğimiz hasta sayısı artış gösterdi. Bu durumda yaş ortalamasının düşmesi ne kadar etkendir, emin değilim? 

Maalesef hepiniz gibi bende acı veren tablolarına şahitlik ettim. Bir aileden 52 yaşlarında anne ve babayı aynı yoğun bakıma birer gün arayla kabul ettik. Çocukları da çocuk yoğun bakımda takip edildi. 12 yaşında çocuk çok şükür 3 günde taburcu olabildi. Ancak önce babayı 3 gün sonra da anneyi ağır CARDS tablosu nedeniyle kaybettik. O kadar yaşlı hastayı çok ağır tablolardan kurtarabilirken ve bu kadar deneyim kazanmışken yaşadığım bu çaresizliği anlatmam. İki yan odada yatan eşinin vefatını anlamış gibi gözlerimin içine bakan ablanın bakışları hiçbir zaman gözümün önünden gitmeyecek. Çocuğun yaşadığı travmayı anlamak empati yapmak mümkün değil. 

Mutlaka sizlere de soruyorlardır, hangi aşıyı yaptırayım, ne bulursan yaptır arkadaşım! 

Dikkatimi çeken başka bir konu son bir ayda immun supresif tedavi alan 3 renal transplant hastasının iki doz aşı olmalarına rağmen ağır CARDS tablosuyla başvurması oldu. 

Yine son 15 günde tekrar ileri yaş hastaları yatırmaya başlamamız oldu. 

Birinci atak esnasında uzun süreli kısıtlamaların ardından 15 gün yoğun bakımda hiç COVİD vakamız kalmamıştı. 

İkinci atak sonrası böyle bir dönem yaşadık mı hatırlamıyorum ama sanırım Ağustos 2020 de 3. atağın yoğunlaşmaya başladığı vakite kadar maksimum beş COVİD hastası takip etmiştik. 

Şimdi de uzun süren 17 günlük kısıtlama sonrası 6-7 hasta ile tek yoğun bakımda devam ediyoruz. 

Ara verir mi bilemiyorum. Bu sefer ki duygularım 4.atağın yine geleceği ama aşının yaygınlaşmasıyla birlikte sanki daha az yoğun bakım ihtiyacı olacağı gibi. Bununla birlikte son günlerde bizde olduğu gibi yaşlı popülasyonda aşının koruyuculuğu azalırsa, öncelikle 80-90 yaş arası grup ağırlıklı bir dönem daha geçirebiliriz diye düşünüyorum. Neyse falcılığa gerek yok. 

İkinci atakta daha yoğun kullanmaya başladığımız Tocilizumab tedavisini 3. atakta daha fazla deneyimleyebildik. İki yoğun bakım uzmanı olarak endikasyon taşıyan yaklaşık 80 hastaya bu tedaviyi uygulayabildik. Tocilizumab alsın almasın yaklaşık 100 vakaya da kurtarma tedavisi olarak IVIG tedavisi verme imkânımız oldu.

Ağır CARDS vakası hemen tüm hastalarımıza HFNO ve gerektiğinde eş zamanlı rezervuarlı maske ile solunum desteği verdik. 

Öyle dönemler oldu ki aynı odaya iki yatak koyduk, bir yoğun bakımcı 28-35 COVID hastası takip ettik.

 Hasta yakınlarına bilgi verebilmek için mesaimiz 21-23 lere kadar sürdü. Anlattıkça içim sıkıldı. 

Yoğun salgın koşullarında tocilizumaba ulaşma imkânı olmadığında IVIG tedavisini daha önce uyguladığımız da oldu. 

IVIG tedavisini kurtarma tedavisi olarak kullandığımız için kontrollü çalışma yapmayı etik bulmadık. 

Bu nedenle bu vakalarımızı retrospektif olarak taradık. İnşallah yakın bir dönemde bulgularımızı paylaşırım.

Unutmadan 3. atakta yaşlı birkaç hasta dışında immun plazma tedavisini neredeyse hiç tercih etmedik. Sevindirici sonuçlar da aldık. 

25 haftalık gebeliği olan ağır CARDS tablosunda olan hastamızı HFNO+ RM desteği ile (SS:44/dk sat %89 iken acil servisten kabul ettik) acil C/S hazırlıkları yaptığımız esnada IVIG+ DEKORT, Dexmedotimidin, sağ yan pozisyon vererek, pernatoloğumuzun yoğun desteği ve yakın takibi sayesinde sat %94-95’lere yükseltebildik. Dört günlük tedavi sonrası HFNO desteği kesilebildi.6. günü servise verebildik. Miadında ve sağlıklı bir bebeği olduğunu öğrendik. 25 haftalık bir gebe hastamız RM ile sat %95 ancak 44 sol sayısı ile geldi bilat AC alt zonları %50 buzlu cam görüntüsünde idi. Yine IVIG tedavisiyle taburcu edebildik. Onun gebeliği devam ediyor. Üçüncü atakta iki yoğun bakım uzmanı arkadaşım ve birçok hemşire arkadaşım COVID ile enfekte oldular çok şükür ağır geçiren olmadı sağ salim aramıza döndüler. 

Herkes kendi imkanlarınca, hislerince çabaladı bizim de kısaca özetlemek gerekirse böyleydi sürecimiz. Çok üzüldük, çok sevindik, çok yorulduk ama bu da geçti, çok şükür.  

COVİD hastası bakmak o kadar içimize işlemiş ki yeni hasta profiline alışmamız bizi oldukça zorlayacak.

 Siroz hastası hiç nöbet geçirir mi 12 yıllık dahiliye deneyimimde hiç görmemiştim. 

Psikotik depresyon sonrası ası vakası, nerede o eski COVID’ler diyesi geliyor insanın, şaka bir yana post COVID yoğun bakımcı sendromu diye bir şey kesin var. 

Çok uzatmiyim diyorum ama amaç tarihe kendimce not düşmek olunca eksikte kalsın istemedim. 

Kalın sağlıcakla.