26 Mayıs 2020 Salı

ESICM BAŞKANININ MESAJI (05/09/2020)


DEĞERLİ ÜYELER VE ICM TOPLULUĞU ARKADAŞLARI

Mevcut pandemi, yoğun bakım gerektiren çok sayıda hastayı hastanemize getirdi. Yoğun bakım uzmanları olarak yoğun bakım ünitelerinde çok sayıda hastaya baktık ve hemşireler, müttefik sağlık profesyonelleri ve diğer uzmanlık alanlarından hekimlerle çalıştık. Bu, hastanelerin ve yoğun bakım ünitelerinin organizasyonunda büyük bir adaptasyon ve hem fiziksel hem de zihinsel olarak dahil olan tüm personel için muazzam çabalar anlamına geldi. 

Öncelikle tüm bu meslektaşlarımıza teşekkür ediyoruz. İkincisi, bu bize multidisipliner geçmişimizin önemini hatırlattı   Avrupa Yoğun Bakım Tıbbı Derneği olarak bu salgının başından beri liderlik sağladık ve topluluğumuzu bir arada tuttuk.

Bu gerçekten dayanışma ve güven zamanıdır, tek görev kritik hastalarımızın bakımıdır.

Modern yoğun bakımda, özel olarak eğitilmiş yoğunlaştırıcılar olarak, hasta bakımı ve karar verme sorumluluğunu taşıyoruz. Yoğun bakım üniteleri hastanelerde, kaynak bakımından ve yatak stoğunun bir oranı olarak giderek daha önemli bölümlerdir.
 
Birçok ülkede, doktorlar yoğunlaştırıcı olmak için temel uzmanlıklarına ek olarak ekstra eğitim alırlar ve bazı ülkelerde Yoğun Bakım Tıbbı temel bir uzmanlık alanıdır. Önemli olan, eğitim sırasında doktorların multidisipliner Yoğun Bakım Tıbbı uygulamak için yeterli zamana sahip yeterli yetkinlik kazanmasıdır.   

Hastaların eğitimli intensivistler tarafından bakılması durumunda hasta sonuçlarının daha iyi olduğu gösterilmiştir. Her ne kadar yoğunlaştırıcılar farklı temel uzmanlık alanlarına ve ilgi alanlarına sahip olsalar da, hastayı bir bütün olarak tedavi etmek için gerekli olan çok çeşitli beceri, bilgi ve yetkinlikleri uygulamak için genel bir yaklaşım sürdürmek zorundadırlar.
 
Avrupa Yoğun Bakım Tıbbı Derneği (ESICM), on yıldan fazla bir süre önce, Avrupa Tıp Uzmanları Birliği (UEMS) Konseyi tarafından onaylanan Yoğun Bakım Tıbbı'nda (CoBaTriCE) uluslararası yeterliliğe dayalı eğitim programını tanımladı.  

Eğitimli intensivistlerin yetkinlikleri ve bilgileri son on yıllarda önemli ölçüde artmıştır. Havalandırma ve dolaşımı sürdürmek ve sadece hastanın iyileşmesini beklemek geçmişte kaldı. Yoğunlaştırıcılar günlük uygulamalarında rutin olarak CVVH, ultrason, ECMO, bronkoskopi, beslenme, antibiyotikler ve diğer birçok tedaviyi yaparlar. Fiziksel refahın yanında, hastaların ve ailelerinin zihinsel refahına ve uzun vadeli sonuçlara dair artan bir içgörüdür.  

Yoğun bakım ünitemize başvurduğumuz kritik hastalığı olan COVID-19 hastalarının birçoğu solunum, böbrek, kalp, hematolojik ve hastane enfeksiyonları gibi geniş kapsamlı ve karmaşık problemler sunmaktadır. Bütün bunlar, yoğun bakım uzmanları olarak sahip olduğumuz uzman bilgi ve yetkinliklerini gerektirir.

Yoğun Bakım Tıbbı, diğer birçok uzmanlığın ötesine geçen eşsiz bir meslek haline gelmiştir. Yoğunlaştırıcı olmak sadece unvanla ilgili değil, daha çok yeterliliklerle ilgilidir . Şu anda, başka hiçbir uzmanlık, yeterlilikler ve bunları edinme süresi müfredatının bir parçası olmadığı sürece, Yoğun Bakım Ünitesinin sorumluluklarını yerine getirmek için “doğal olarak yetkin” olduğunu düşünmemelidir. Hiçbir temel uzmanlık doğal yetkinlikleri talep etmemelidir.

Yukarıda belirtildiği gibi çok disiplinli bir karaktere sahip Yoğun Bakım Üniteleri farklı uzmanlıklardan oluşabilecek personel üyelerine ihtiyaç duyar. Yoğun Bakım Tıbbı karmaşıktır ve çeşitli geçmişlerden gelen yoğunlaştırıcıların yakın işbirliği kritik hastalara yönelik bakım kalitesini artırır.
 
Yoğunlaştırıcıların Avrupa ülkeleri arasında serbest dolaşımı önemli bir konudur. Bir Avrupa ülkesinden bir tıp uzmanı, diploması otomatik olarak kabul edilerek başka bir ülkeye geçebilir. Bugün, yoğunlaştırıcı olmak için homojen eğitim ve öğretim eksikliği bu hareketi engelliyor. Bir Avrupa ülkesinden bir yoğunlaştırıcının, farklı eğitim gereklilikleri nedeniyle, sıklıkla başka bir ülkeye kaydedilmesi için ek eğitim alması gerekir.   
 
Diğer uzmanlıklar arasında paylaşılan yetkinlikleri teşvik etme ve yoğunlaştırıcıların serbest dolaşımı konusundaki liderlik Toplumumuzda mevcuttur. Bu liderliği kullandık ve kapsayıcı olarak ve Yoğun Bakım için temel özellikleri temsil eden diğer Toplumlarla işbirliği içinde yapmaya devam ediyoruz .

Avrupa Anesteziyoloji Derneği'nin (ESA) yakın zamanda üyelerine Yoğun Bakım dahil adını değiştirmeyi öneren bir mektup yayınladığını biliyoruz. Bu teklif ESICM'ye danışılmış ya da bunu kabul etmiş gibi yanlış algılanmamalıdır. Cumhurbaşkanımız ve Cumhurbaşkanımız da dahil olmak üzere çoğumuz anestezi uzmanları ve intensivistleriz. Temsil ettiğimiz yoğun bakımda çalışan tüm anestezistlerin kritik hastalara bakım yapma yeterliklerini kazandıklarını bildiğinden eminiz. Bir unvan, tam tersi değil, yeterlilikleri izlemelidir.

Yoğun Bakım Tıbbı ESICM'in temsil ettiği şeydir. Yaklaşımda birleşik kalalım, uzmanlığımızla ve temsil ettiğimiz şeyle gurur duyalım ve toplumumuzun platformunu kullanarak, dünyanın dört bir yanında acımasızca ve cesurca çalışan yoğun bakım profesyonellerini temsil etmek, hayat kurtarmak için kullanalım. 
 
Birlikte Yoğun Bakım Tıbbıyız.

Saygılarımla,
 
Prof. Jozef Kesecioğlu , ESICM Başkanı
Prof. Maurizio Cecconi , ESICM Başkanı

Mercedes Sosa & Luciano Pavarotti - Caruso

4 Nisan 2020 Cumartesi

“Dünyanın yanacağı senden belliydi çocuk. Dünya yanıyor aheste aheste. Hem de çocukları öldürmeyen bir virüsle…”


Malum virüs nedenli bunca hengamenin koşuşturmanın, whatsapp gruplarındaki paylaşımların içinde beni en çok etkileyen aklımdan çıkmayan iki yazı oldu. Aslında biri sadece üç cümlecik. O da başlıkta okuduğunuz cümleler. Yorumlamaya gerek var mı? Kim söylemiş bilmiyorum ama hep aklınızda olan şeyi bazı insanlar öyle tarif eder ki donar kalırsınız. Kıskanırsınız içten içe, “Acaba gün gelir ben de böyle tam yerinde ve zamanında söylenen sözler edebilecek miyim” dersiniz. Neyse bu kadar kıskançlık yeter.

Küresel ısınma lafını duyduğumda aklımdan hep şu geçer. “Ya koskoca, milyarlarca yıldır dönüp duran bu dünya, insanın neden olduğu yapay bir ısınmadan kendinin yok olmasına izin verir mi? Komik gelir bu bana. Sekiz yüz belki de bin çeşit dinazorun sonunu nasıl getirdiyse bu dünya elbet bulur bizi yok etmenin bir çaresini de.
Hem belki de kutupları eriten insanoğlunun düşündüğü gibi “sera gazı emisyonlarına atfedilen küresel sıcaklık artışı” değil, Yüce Mevlam’dır.

"Görmüyorlar mı ki, biz o yerküreye geliyor, onu uçlarından eksiltiyoruz" (Ra'd, 41-42)

Belki de bu erime kıyamet alameti olabilir, yer yarılabilir, gök delinebilir, hesap defterleri açılabilir. Son nefesini verirken “Hepinizi Allah’a şikâyet edeceğim” diyen Suriye'li yavrunun, İkinci Dünya Savaşı’nda katledilen 1,5 milyon çocuğun hesabı bir çırpıda sorulur.

Bir ara tarih okumaya heves sarmıştım. Avrupa’nın soğuk bir dönem geçirdiği için insanların zorlandığını, tarım yapamadıkları için açlıktan nüfüsun azaldığını anımsıyorum. Biraz ayrıntılandırayım ben de merak ettim. Günümüzden yaklaşık 2.5 milyon yıl önce başlayan başlayan buzul çağı çok değil bundan yaklaşık 10 veya 14 bin yıl önce sona ermiş, sonrasında 1570 ile 1715 yılları arasında “Küçük Buz Çağı“denen soğuk zaman dilimleri yaşanmış. “Araştırmacılar Küçük Buz Çağı’nın yaşanmasının kesin bir nedenle gösterememekle birlikte bazı olasılıklara ve teorilere bağlamışlardır.”


- Güneş etrafındaki döngülerden gelen orbital zorlama” Ne demekse artık?

- Güneş lekelerinin yokluğu (Maunder Minimum)

- Volkanik patlamalar sonucu etrafa yayılan küllerin ve gökyüzüne yükselen gazların etkisiyle güneş radyasyonunun bir kısmının bloke olmasının sonucu iklimin soğuması

- Veba hastalığı: Ba Ba Baaa! Bu ilginç işte!

“Yapılan bazı araştırmalar Küçük Buzul Çağının yaşanma sebebini, o zamanlarda oldukça yaygın olan veba hastalığına bağlıyor. Büyük Veba Salgını olarak da bilinen hastalık nedeniyle tüm Avrupa nüfusunda azalma (neredeyse yarısı) olduğundan, terk edilmiş tarım arazileri de zamanla yeşil bitkiler ve ağaçlarla kaplanmaya başlamıştı. Bu da atmosferde önemli miktarda karbondioksit soğurulmasına sebep oldu ve bir çeşit “anti-sera etkisi” oluştu. Bilindiği gibi sera etkisi, gezegeni bir ısı kalkanı gibi sarıp soğumayı önlüyor. Anti-sera etkisi de bu kalkanın zayıflamasına ve ısının düşmesine sebep oluyor.”  http://popsci.com.tr/buzul-cagi-ne-zaman-sona-erdi/


Bunları henüz af çıkmadan özgürlüğüne kavuşan” Özgür Ansiklopedi” VİKİPEDİ’den hemencecik buluverdim.


Şimdi siz dünyamızın elinde teoride de olsa bu kadar mekanizma varken, istediği zaman ortamı tekrar soğutup küresel soğumaya neden olamayacağını mı düşünüyorsunuz!  
Hem hep demez miyiz “tarih tekerrürden ibaret” diye.
İşte size gene bir “ayvan salgını beya” hem de yine vebanın doğduğu o malum topraklardan, bildiniz Wuhan’dan. 


Bu işte, üstat Barış Özcan’ın parmağı var. (https://www.youtube.com/watch?v=yjfXTzzXBFk
O da en çok kıskandığım insanlardan. Allah sağlıklı ömür versin.

Bu COVID salgını ne zaman bitecek dersiniz, dünya yeterince soğuyunca olabilir mi? Acaba bu dönem depremlerde ondan mı arttı. Yakında yanardağlar patlamaya başlarsa birbiri ardına şaşırmayın. 

Ya da uzay bilimciler “Güneşin sarı lekelerinin kaybolup, orbitasının zorlandığını ve güneşin mundar (Maunder Minimum) olduğunu” söylerlerse ona da şaşırmam.
Nerden geldi konu gene buraya?
Virüsle ilgili yazılmış ikinci harika yazının yazarı belli, belki çoğunuz okudu geçti. Şimdi okuyunca hemen anımsayacaksınız. Ah keşke ben yazmış olsaydım dediğim güzel yazı.
İtalyan pisikologmuş Francielle Morelli, ben baktım hemen profiline bizim gibi sade yaşayan biri, kelli felli sakallı bir ton ton professör değil, belki 40’lı yaşlarda genç bir kadın yazar, resimlerini paylaşmış ordan gördüm, şimdi onayı olmadan resmini koymayım dedim, kısaca tarif ettim. Böyle güzel yazılar insanları hep merak etmişimdir.  
Şimdi bu güzel yazının daha geniş kitlelere yayılabilmesi için aynen paylaşıyorum. Buyrun keyfini çıkarın. Düşünün, benim pek vaktim yok ama sizlerin belki de hiç bu kadar durup düşünmeye vaktiniz olmamıştır.
“İnanıyorum ki evren, kuralları tepetaklak geldiğinde, bunları düzeltmenin bir yolunu bulur.”
Birçok anomaliyi ve paradoksu yaşadığımız bu günler düşündürücü…
(Araya girmeden duramadım gene “CRP ‘yi yükselten virüs”)

Küresel ısınmanın çevreye yarattığı zararların endişe verici boyutlara ulaştığı, Çin ve onu takip eden birçok ülkenin bloke olmak zorunda kaldığı bir dönemde, ekonomi yerle bir olurken hava kirliliği önemli oranda azalmakta; hava düzelmekte, maske kullanmak zorunda kalırken aslında daha temiz bir nefes almaktayız.




























Dışlayıcı politikaların ve ideolojilerin, tarihimizdeki aşağılık bir dönemi anımsatarak tüm dünyada artmaya başladığı bu tarihi noktada, bir virüs gelir ve bizi dışlanan, tecrit edilen, sınırlarda bloke edilen ve hastalık taşıyan yapar. Hiçbir suçumuz olmasa da. Beyaz, batılı ve business class yolcusu olsak da.
Üretime ve tüketime dayalı bir toplumda, günde 14 saat ne olduğu belli olmayan bir amacın peşinde, cumartesimiz, pazarımız, takvimde kırmızı ile belirtilmiş tatillerimiz olmadan koşarken, bir anda ‘Dur’ karşımıza çıkar. Evde, günlerce, dururuz. Karşılık ya da para ile ölçmeye alıştığımız, gerçek değerini hatırlamadığımız ‘zaman' ile hesaplaşmamız başlar. Hala onunla neler yapabileceğimizi hatırlıyor muyuz?
Çocuklarımızı büyütmeyi, öyle gerektiği için, başka kişilere, kurumlara devrettiğimiz bir dönemde virüs okulları kapatır, bizi alternatifler yaratmaya, anne ve babayı tekrar çocukları ile birlikteliğe zorlar. Tekrar aile olmaya mecbur bırakır.
İlişkilerin, iletişimin, sosyalleşmenin virtüel (Fransızca'da sanal demekmiş) dünyanın sosyal medyasında gerçekleşerek, bizi yakın olduğumuza dair bir yanılsamaya ittiği bu dönemde, virüs bizden gerçek yakınlığı çalar:
Kimse birbirine dokunamaz,
                                              öpemez,
                                                            sarılamaz;
                                        birbirine uzak ve dokunamamanın soğukluğunda kalırız.
Bunların anlamını ve önemini ne kadar göz ardı ettik?
Herkesin kendi bahçesini düşünmesinin kural olduğu bu dönemde virüs bize açık bir mesaj yollar:
Tek çıkış yolu aitlik duygusu, topluluk bilinci, başkasını düşünmek, kendinden daha büyük bir şeyi korumak ve onun tarafından korunmak.
Paylaşılan sorumluluk, attığın adımın sadece kendi kaderini değil etrafındakilerin kini de belirlemesi ve senin kaderinin de onlara bağlı olması.
Öyleyse cadı avını, kimin suçlu olduğunu, sebebini düşünmeyi bırakır, onun yerine kendimize bundan neler öğrenebileceğimizi sorarsak, öğrenecek ve yapacak çok şeyimiz olduğuna inanıyorum.
Çünkü belli ki evrene ve onun kurallarına borcumuz çok ve bize bunu bir virüs bedelini ödeterek hatırlatıyor.
Bunlar yaşanmasaydı, sadece film olsaydı, izlediğim en eleştirel filmlerden biri olurdu.
Birbiriyle iletişim kurmayı unutmuş, bencilleşen toplumların iki hafta süreyle eve hapsolması. Bunun toplumsal tabaka gözetmemesi, boşanmaların artışı ya da aile olmayı yeniden öğrenmek… Küresel çapta, onlarca alt metinli muhteşem bir film olabilirdi. Sosyal deney de olabilirdi ama gerçek olmayı seçti…

Kalın sağlıcakla.





28 Mart 2020 Cumartesi

COVİD-19, 2020'yi bitirdi, hayaller kurmuştuk onlar ne olacak? Yeniden kurabilecek miyiz?

Son 10 günüm tek tük pozitif vakalar, yığınla olası vakaların yönetimi, kişisel koruyucu önlemleri oturtmaya çalışmakla geçti. Whatsapp gruplarımızda sürüp giden bilgi bombardımanından fikir sahip olmaya çalışmak için fırsat bulduğum her an gözüm sürekli guruplarda. Çok şey konuşuluyor tartışılıyor. Ben de bugünden sonra yaşadıklarımı bir nevi günlük tarzında özetlemeye çalışacağım. Bahsedeceklerim basit ama basiti seviyorum. Ben biraz şanslıyım yaşadığım şehirde vaka artışı yavaşça oluyor ancak öngörülere göre yoğun bakım uzmanlarının ve anaestezist arkadaşlarımın yönetebileceğinin çok daha fazlasıyla karşılaşmayacağımızın garantisi yok. 



COVID-PCR duyarlılığı yaklaşık %71 ve BT’de tipik bulguları olup, başlangıç PCR sonucu negatif gelen, ancak 2-8 gün sonra pozitifleşen olgular tanımlanmış. Benim kliniğimden size örnek, BT’si tipik viral pnömoni ve yedi gündür ampirik tedaviyle (38 üzeri) ateşi düşmeyen hastamızın iki kez alınan burun ve nazofarengeal sürüntü örneği negatif, yedinci gün alınan 3. örnek ise pozitif.
Ayrıca eşi COVİD nedeniyle entübe ve kendisi de COVİD PCR (+) olan, herhangi bir semptomu olmayan, satürasyonu oksijensiz %98-100 olan 79 yaşında kadın hastanın rutin AC grafisinde konsolide görünüm sonrası çekilen BT de bilateral multilober buzlu cam görüntüsü saptandı. Pnömoni tedavisi başladık genel durumu iyi.


Kişisel Koruyucu Ekipman (KKE) Konusu:



Yoğun bakım nitelikli yatak sayımızın şehir hastanelerinin açılmasıyla artması bir şanş gibi görünüyor. Hastalık maalesef beklenildiği gibi bize de gerçek yüzünü göstermeye başladı. Bir ay öncesinden öncelikle Çin’den daha sonra İtalya’dan gelen videoları seyretmeye kendimizce hazırlanmaya çalıştık tulumlar giyecek iğne deliği kalmayacak kadar her bir yerimizi örtüp içeriye gireceğiz diye düşünürken. Cerrahi maske sıkıntısından söz edilmeye başlandı.
Hep tulumlu örnekleri görüp beklentimizi yüksek tutup kendimizce bir KKE düzeneği oluşturmaya çalıştık. Damlacık yoluyla bulaştığı için tulumdan vazgeçtik. Zaten deneyenler bilir tulumu içinde sadece 20 dk çalışsanız bile çamaşırlarınıza kadar sırılsıklam oluyorsunuz.

 

Çin’ de vardiyalar dört saat hemşire, altı saat doktor gibi, İtalya’da dörder saat aralıklarla tüm ekibin vardiya değişikliği yapılıyor. Şehir hastanesindesin ve seni 4-6 saatte bir değiştirecek korkusuz dr şimdilik ararsan bulursun ama bir hafta on gün sonrası neler olacak bilemiyorum.
Demek istediğim tulumda ısrarcı olmaya gerek yok, tulumu etrafı kontamine etmeden çıkarmak o kadar zor ki. Tulumdan çıkıp, duş alıp eve gitmeniz gerek, o kadarını söyleyeyim.
Tulum ve dahi çizme galoş dersem daha iyi anlaşılır, bunları ne zaman giymeli?



*Aspirasyon (kapalı sisitem yok ise)
*
Entübasyon sırasında
*
Bronkoskopi esnasında
*
NIMV desteği önerilmez ama bir şekilde veriliyorsa, Helmet maske olsa dahi

Bu işlemler esnasında tabiki N95 maske takılmalıdır (burnunuzun direğini kırmayak bir şey bulursunuz inşallah)
Koruyucu gözlük
Bone
Siperlik

Maske hasta odasından çıktıktan sonra en son çıkartılmalıdır.
Eğer hasta entübe ve solunum sekresyonuna maruz kalmayacak şekilde içeri girip mekanik ayarı, ilaç takılması vs. gibi işlemler yapacaksanız, cerrahi maske, tek kullanımlık önlük, çift kat eldiven yeterli deniyor.
Az sayıda pozitif vakanız varsa benim çalıştığım klinik gibi tekli odalarda hastanızı takip ediyorsanız iyi, ancak kötü günler kapıda bir şekilde tekli odalar bitip koğuşları kullanmaya başlayacak olursanız, tulum dışında bir şansınız kalmayabilir.

N95 Bulamazsanız bakteri/virüs filtreleri kullanabilirsiniz deniyor.
Bizler de virüs filtreleri inşallah “çakma Çin malı” değildir diye dua ederek güvenmek durumundayız.



 Bunu yapan meslektaşlarımız da var, ellerine sağlık, vallahi benim aklıma gelmişti geçen yaz :)




Yüce Mevlam bunu yapmak durumunda bırakmasın (Eşkişehir "Kalabak Su" damacanası)



Kendi kliniğim için oluşturduğum solunum desteği yönetim cheklisti mi desem planı mı desem onu da koyalım buraya 



                                                    Bunları biraz görselleştirelim.






Çalıştığım klinikte Hamilton C3 mekanik ventilatörlerimiz var. Bildiğim kadarıyla cihazın iç aksamında hepafiltre mevcut ama yine de bakteri/virüs filtrelerini kullanıyoruz.






Burada nemlendirmeyi pasif yapmışız, malum her hasta ARDS olduğu için entübe olmuyor. ARDS tablosu varsa aktif nemlendirme tercih edilmeli.




Noninvaziv önerilmiyor. Fakat gerekliyse bir gün bize de gerekebilir. Helmet kullanılabilir deniyor.
Bu benim talep ettiğim Helmet maske:


İtalyan üretimi bu Helmetlerin ihraç edilmesi yasak okuduğum kadarıyla. Bu da hastanemizin aldığı ürün.

 

Bu viral filtreler bizi kurtarır mı bilmiyorum henüz deneme fırsatım olmadı onu da yazarım yakında, inspirium girişi çift oksijen jakı gerektiriyor. Hazneye su konulmuyor anladığım kadarıyla. Bu maske kullanımında deneyimi olan varsa önerilerini bekliyorum, şimdiden teşekkürler.

Nebül tedavileri konusu: 
Virüs yayılımını arttırmamak adına nebül tedavileri önerilmiyor, biliyorsunuz.
Hep merak ederdim bu hortumlardaki delikleri neden yaparlar diye


Öncelerde ölçülü doz nebül uygulamak içinmiş sanırım fakat çalışmalar bu şekilde kullanımını önermiyor, hele virüs salgınında hiç kullanmamak gerek. İllaki gerekiyorsa bu şekilde
 

Ya da şu şekilde aero-chamber kullanarak verilebilir deniyor.


 


Havayolu aspirasyonu yapılır
Isı nem değiştirici çıkarılır
Ölçülü doz inhaler sallanır ve elle ısıtılır
Ventilatör devresindeki adaptöre bağlanır
İnspirasyon başında verilir
Her ilaç dozu arasında 15sn beklenir
Devre tekrar kapatılır, deniyor.
Ayrıca bronkodilatör etki süresi MV deki hastalarda diğer hastalara göre daha kısa olduğundan her 3‐4 saatte bir verilmelidir deniyor.
Pasif nemlendirme uyguluyor iseniz, uygulama mantıklı görünmüyor. Aktif nemlendirme tedaviyi teorikte ilaç biyoyararlanımını etkilemese de aktif nemlendirmeyi maliyeti nedeniyle benim gibi kısıtlı hastada yani ARDS endikasyonunda kullanıyor iseniz uygulayabilirsiniz, fakat  bu endikasyonda da zaten kullanmıyoruz.

Bir de bu var


Ventilasyon devresinin bütünlüğünü bozmadan filtrenin çıkarılmasına gerek duyulmadan personelin enfekte olma riskiyle baş başa bırakmadan ölçülü, doz inhaler uygulayabilirsiniz. Yine masraf çıkaracak bir şey buldum 😊

Bu arada videolarengoskobum yok diye üzülmeyin.
Bunu da acil uzmanı arkadaşım 3D yazıcı ile yazdırmış. En fazla maliyet 250-300 TL gibi oluyor. 


Bir arkadaşımız kullanırken kırıldığını söyledi, biraz daha geliştirmeye ihtiyaç var sanırım. 



Tedavi algoritması akşamdan sabaha hatta her saat değişim gösteriyor. Vaka sayısı artmakta ve enfeksiyon ve göğüs uzmanlarımız aşırı yoğunlar bu nedenle tedavi algoritmasını herkesin kolaylıkla aradığını bulabileceği gibi yapmak gerek. 



Klorokin, Moksifloksasin, Amiodaron: Herhangi ikisi birlikte kullanılıyor ise EKG ile Q-T aralığını takip edilmeli, kardiyotoksik istenmeyen etki görülenlerde öncelikle azitromisin kesilmeli, daha sonra hidroksiklorokinin önce dozu azaltılmalı, sorun yine devam ederse kesilmesi düşünülmelidir. Oseltamivir için renal doz ayarlaması yapılması unutulmamalı.  

        COVID + hastada steroid kullanımı: KOAH, Refrakter septik şok ve ağır ARDS de

        Olası Vakanın Serolojisi Negatif Saptanırsa: COVİD-PCR tetkiki bir kez negatif gelmesine rağmen ampirik tedaviden fayda görmeyen hastalardan 48 saat sonra ikinci bir solunum yolu örneği tetkik edilmelidir. Ancak hasta 48 saat içinde ampirik tedaviden fayda gördü ise 14 gün izolasyon önlemleri altında kalmak şartıyla yoğun bakımdan çıkabilir.

        COVİD-19 (+) Olup Düzelen Hastalar: İyileşen hastalardan 24 saat arayla alınan iki solunum yolu örneği de negatif sonuçlanırsa taburcu edilebilirler. Hasta odayı boşalttıktan sonra; oda temizliği ve yer yüzey dezenfeksiyonu yapılır. Odanın havalandırılmasının ardından odaya yeni bir hasta alınabilir.

Bu arada tüm kişisel koruyucu ekipmanları kullansak da doğal olarak en azından düşük riskli gruptayız. Acilde ve COVİD polikliniklerinde hasta karşılayan tüm arkadaşlarıma kolaylıklar diliyorum. Kendi adıma profilaksi almadım. Tam da bize ihtiyaç varken oyun dışı kalmaktan çok korkuyorum.

Hayırlısı.

Kalın sağlıcakla. 


29 Aralık 2019 Pazar

Biz yoğun bakım uzmanları neler yapıyoruz? Neleri istiyor, neleri istemiyoruz?

Yoğun bakımdan hastamızı çabuk çıkarmak istiyoruz çünkü enfekte olmasın, deliriyuma girmesin, ihtiyacı olanlara yer açılsın.

Derlenme süresi kısa olan sedatifleri kullanıyoruz çünkü hasta istediğimizde çabuk uyansın, solunum kasları zayıflamasın, ventilatör ilişkili pnömoni olmasın.

Hastalara sürekli sedasyon vermiyor, vermemiz gerekirse de ertesi gün ya da planladığımız iki ya da üç günlük takip sonrası sedasyon tatili vererek hastalarımızı gözlüyoruz. Sonuçta her zaman dediğim gibi YB yan gelip yatma yeri değildir.


Hasta yoğun bakıma girdiği anda daha monitörize edilmeden ağrı belirtilerini gözlüyor, soruyor ya da mevcut hastalıklarının ağrıya neden olabileceğini düşünerek ilk verdiğimiz order analjezik olabiliyor.

Birçok hastada yoğun bakıma çekilme endikasyonu ağrının tetiklediği takipne olabiliyor.

Kas gevşeticileri, entübasyon için gerekliyse, ağır ARDS vakası ise ya da teropotik hipotermi (hedeflenmiş sıcaklık yönetimi) esnasında kullanıyoruz.

Hastanın solunum sıkıntısı olduğunda kas gevşetici kullanmak nöbetinizi kurtarabilir belki ama bu yaptığınız süpürdüklerinizi halının altına saklamaktan farksız. (Ne oldu? VİP, pnömotoraks, hemoraji, mukoit tıkaç, ARDS’ye gidiş, tüp mü tıkandı? Ağrısı mı var acaba? Yoksa komadan mı çıkıyor?.....vs)

Çok kan tetkiki istemiyoruz mesela iki üç günlük kritik tablo geçtikten sonra çoğu hasta KCFT, renal parametreler, hematolojik değerler açısından stabilleşiyor, sadece venöz kan gazı takibi çoğu günü kurtarabiliyor. Böylece hastaları iatrojenik anemiden korumuş oluyoruz.

Bununla birlikte kan ürünü transfüzyonlarını yaparken bol keseden davranmıyoruz, çünkü çalışmalar diyor ki yahu septik şok dahi olsa 7’nin altına inmedikçe Hgb yükseltmek daha çok zarar verir.

Sepsisten bahsetmesem olmaz, erken şüphelenip hemen tedavisine başlıyoruz.

Albümini ve K-vitaminini kullanırken gerçekten endikasyonu varsa kullanıyoruz, çünkü pahalılar.

Biz deliriumla çok uğraşırız hasta girmesin isteriz ama her şey de elimizde değildir. Hasta hep 7/24 aynı odada sürekli monitör gürültüleri, tespit bağları, bir sürü ilaç vs bir de NIMV yapıyorsanız, Napsın adam delirmeyipte.


Hepinizin delirium hikayeleri vardır. Benimkilerden birini anlatayım size: Dede pnömoni, KOAH akut atakta ama öyle basit NIMV ile toparlayıp taburcu edilecek tarzda değil, septik tabloda ve akut böbrek hasarı var idrarı olügürik, hemşireler yılmış, derler ya tüm damar yollarını çekiyor diye, seroquel verdik 50 mg (benim bildiğim o kadar artık 200 müdür 300 müdür?) Ahh precedex olsaydı da verseydik biraz  iyiydi. 

Bırakın kateter takmayı yanına yaklaşmak ne mümkün çağırın avukatımı hepinize bilmem neler yaparımlı bildiğiniz tehditler dahil, son damar yolunu da kavramış avucunda el bombasının pimini çekmekle tehdit ediyor bizi. 

Bu arada hemodinamiğin bozuk olması yetmezmiş gibi entübasyonu da zor şimdi obesite almış başını gitmiş, anlayacağınız durum vahim. Ben ne yaptım hayatımdaki ilk ve belki de son prostat ameliyatını gerçekleştirdim. 

Nasıl mı? Şöyle:

Hasta yattığından beridir ne sorsam konuyu prostatının büyüklüğüne ve ameliyat gerektiğine getiriyordu.

Önce çekilin ben doktorum edasıyla damar yolu bulmaya ve hastayı zapt etmeye çalışan kalabalığın arasına daldım. Amca dedim anladığım kadarıyla bu damarlarına taktığımız şeyler seni rahatsız ediyor eğer bana izin verirsen seni prostat ameliyatına alacağım sonra da o elinde tuttuğun damar yolu çıkaracağım böylece tüm dertlerin ortadan kalkacak. Sihirli kelimeleri duyan hasta birden durakladı tamam anlaştık oldu. 

Birden herkes durakladı ve birbirine baktı. Tamam dedim getirin ameliyat örtülerini bir güzel amcayı steril yeşil önlüklerle örttük. Bu arada ameliyat bölgesi gereği diyaliz kateterinin yer seçimi femoral bölge olmak durumunda kalındı 😊

Bir güzel boyadık temizledik taktık kateterimizi. Bir süre sonra tamam amca prostat ameliyatı bitti ama şu elinin üzerindeki istemediğin damar yolundan kurtulmak için bir de kateter takmam gerek izin verirsen senin iyiliğin için dedim, amca mutlu ona da kabul. Bir süre sonra sol subklavian kateterde tamam. 

Herkes mutlu ama ben kan ter içinde ameliyat yeşilleri içinde daha bir sürü işim var daha venövenöz bağlayacağım amcaya. 

Yeşilleri amcanın üzerinden alırken demez mi

  “Fakat sen de çok zevk aldın bu ameliyattan” 

Amca ona zevk aldın denmez ama neyse çok rahatladığım kesin. Sonrasında amca sağ salim taburcu oldu emlak zenginiymiş apartmanlarının yarısını bize verecek olmuş da yakınları zor tutmuşlar diye duydum😊.

Neyse konumuza geri dönecek olursak neler yapıyoruz neler yapmıyoruz?

Hemen hastayı gördüğümüz gibi beslemeye acele etmiyor, beslenme risk değerlendirmesini yapıp riskli hasta değilse bazan yedi güne kadar bekleyebiliyoruz, ama malnütrisyon riski yüksek ise refeedingi de göz önünde bulundurarak bir planlama yapıyoruz.

TPN vereceksek vitaminini mineralini de eklemeyi unutmuyoruz.

Hastaları tüple beslerken 4 saatte bir rezidü kontrolü yapmıyor (günde bir kez) distansiyon bulguları ve tolerasyonuna göre tedavi dozunu titre ediyoruz.

Hastalarımızı erken mobilize etmeye çalışıyor ve dekübit gelişimlerini önlemeye çalışıyoruz.

Günlük bakımlardan öteye gidip altta yatan patolojiyi saptamaya çalışmak işin başka bir boyutu. Yoğun bakımda o kadar çok şey yapıyoruz ki altta yatan nedeni saptamak bazan ikinci plana düşebiliyor.

Çoğu zaman mesai bitiyor telefon başında bazan da rüyalarda devam ediyor yoğun bakım mesaisi sizler sosyal medyada iken bizler kan gazlarına biyokimyalara bakıyoruz.

İnsanlara sürekli yakınlarının kaybının haberini veriyoruz ama buna alışamıyoruz, taburcu olanın arkasından sevinmek çok keyifli epikrizi tamamsa.

Boşalan yatağın dolması fazla uzun sürmüyor.

Yeni maceralara hazırız daima ama biz yoğun bakımcılar gerçekten bize ihtiyacı olan hastalara bakmak istiyoruz, ızdıraplarını gidermek için sonuna kadar elimizdeki tüm imkanları kullanıp yorulduğumuza deysin istiyoruz, çaresiz insanların ızdırap sürelerini arttırmak istemiyoruz.

Yoğun bakımcılar azla yetinen insanlardır
Daha az sedasyon,
              daha az tetkik,
                  daha az transfüzyon,
                      hatta bazan daha az beslenme,
                           daha az medikasyon 

Yazı yazma isteği nereden geliyor içime bilemiyorum ama durduramıyorum bazan kendimi, şimdi olduğu gibi, bu yazının hedef kitlesi var mı? Yok, en azından bir yoğun bakımcının küçük bir anısı diyebilirsiniz, belkim. Yazdım rahatladım, blog benim değil mi? 😊

                                           Daha az uyku

Yoğun bakımcılar belki de en çok ölebilme hakkına saygı duyulmasını ister, bir gün bu yataklarda kendilerinin de yatabileceğini düşünürler, saygılarımla.

Sağlıcakla.