Sıvı Tedavisi Kolloid Sıvılar Yoğun bakımda ne öğrendim? Sedasyon, analjezi ve kas gevşemesi Sepsis tanı ve tedavi pratiği


3 Mayıs 2019 Cuma

Yoğun Bakımın Şampiyonlar Ligi Karması Türkiye'de

Yaklaşık 20 gündür Eskişehir Şehir Hastanesi'nde yeni görev yerimdeyim. Daha önce şehir hastaneleriyle ilgili arkadaşlarımın görüşlerini özetlemeye çalışmıştım. Şimdi bu konudan bahsetmeyeceğim sadece "anlatılmaz yaşanır" demekle geçiştireyim şimdilik. Yepyeni bir ortam, üst sınıf monitörler ve mekanik ventilatörler alışma dönemindeyim halen. Yorucu ama bir o kadar da keyifli diyebilirim. Her gün yeni şeyler öğrenmeye devam, yoğun bakım işte.

Yeni şeyler öğrenmek derken, son dört yıldır ülkemizde yoğun bakımı ilgilendiren kursları, kongreleri kaçırmamaya çalışıyorum. Sonuçta bizden birileriyle sohbet, deneyim paylaşımı, kendini geliştirme, biraz olsun ortam değişikliği iyi geliyor.

Hafta sonu Dahili ve Cerrahi Bilimler Yoğun Bakım Derneği'nin düzenlediği kardiyak USG kursundaydım. Kendi adıma oldukça verimli bir kurstu, en yakın zamanda izlenimlerimi paylaşacağım.

Dün Sağlık Bakanlığı'nda şehir hastaneleri ilgili bir toplantıdaydım. Bugün de İstanbul'da beni çok heyecanlandıran Türk Yoğun Bakım Derneği'nin düzenlediği sempozyumdayım.

 

Yoğun bakım alanında bu kadar heyecan uyandıran bir kadro bir daha bir araya gelir mi bilmiyorum?





Bu organizasyonun düzenlenmesinde emeği geçen hocalarıma teşekkürlerimi sunarım. 







Birçok arkadaşımla görüşme imkanı buldum, deneyimlerimizi paylaştık, dertleştik. Katılamayanlar için dikkatimi çeken noktaları, son yenilikleri özetlemeye çalışacağım. Ne yazık ki kongrelerin doğası gereği aynı anda birden fazla salonda konuşmalar aynı zaman diliminde yapılmak durumunda olunduğundan kaçırdığım oturumlar oldu.

 İlk sepsis klavuzunun yazarı



konuşmasında kendi kliniğinde yaptığı multidisipliner vizitlerden bahsetti, klinik eczacısı, diyetisyeni, fizyoterapisti, hemşiresi hatta hastanın kardeşi bile vardı, bu arada arkalarından viziti takip eden yerleri dezenfekte eden görevliyi de unutmamak lazım. 

Amerika'da tüm kayıtların bilgisayarlarda tutulduğunu, kağıt kullanılmadığını belirtti. 

Hastayla ilgilenen herkes adını belirtip notlarını ekliyor ve gün sonunda klinik sorumlusu, yazılanları okuyup, kendi görüşlerini eklediğini belirtti (Hastayı gördüm ve muayene ettim!). Bu tarz çalışmanın daha iyi olduğunu ancak, halen gözlem notlarının çıktılarının okunmasının daha az karmaşık olduğundan bahsetti. Benim de zaman zaman hep aklımdan geçen bir durumu belirtti. "Artık fizik muayeneyi yoğun bakımcılar olarak daha az kullanıyoruz. "

Günlük checklist olarak F-A-S-T-E-R-F-L-A-G kısaltmasını kullandıklarını söyledi. 
Feeding
Analgesia
Sedation
Tromboembolism
Extubasyon
Restraints
Foley
Lines
Ambulation
Glucose
Goals of care 


Konuşmasının ikinci kısmını ise yoğun bakımda merhamet eksikliğine ayırdı. Büyük bir travmaya maruz kalan hastaların taburculuk sonrası iki şeyi (yaşadıkları ağrıyı ve sağlık çalışanlarının merhametsizlini) hiç unutmadıklarını, hasta ve ailelerine şefkatle yaklaşmak konusunda eksikliğimiz olduğunu belirtti.  Şefkatli davranışların sağlık çalışanlarına da iyi geldiğinden tükenmişliği de azalttığından bahsetti. 


Prof. Dellinger, akut olayın şokundaki hasta yakınlarının ilk bilgilendirilmesi esnasında yapılabilecek konuşma için bir öneride bulundu. "Bu durumun sizler için çok zor bir durum olduğunun farkındayım, anlatacağım şeyleri anlamanız  ve kabullenmeniz zor olabilir, bu nedenle kafanıza takılan noktaları tekrar sormaktan çekinmeyin, bu zor süreçte her adımda yanınızda olacağımızı bilmenizi isterim."

Gerçekte olan "Hey dostum senin problemin ne ha?" :)  Hoca böyle bir şey demedi yanlış anlaşılmasın.

İkinci konuşmacı Dünya Yoğun Bakım ve Kritik bakım Dernekleri Başkanı 


Bu gün üç konuşmasını takip ettim. ABD de YBÜ'lerin ancak %25'inin kapalı YBÜ olduğunu, orada da bizden çok farklı bir durum olmadığını anlattı, yani ben öyle anladım. Orada da açık ve kapalı YBÜ lerin olduğunu YB uzmanlarının kendi klinikleri haricinde başka YBÜ lere de konsültan olarak danışmanlık sağladığını, bazı YB uzmanlarının sadece konsültan olarak çalıştığından bahsetti. Bu YB işi tam kargaşa dişe düşündüm. Bizden belki de 20-30 yıl daha öncesine dayanan YB deneyimlerine rağmen işleyiş bizden farklı değil. Yoğun bakımcıya ulaşmak sorun, bulunsa da triaj kararını kimin vereceği onlarda da sorun. 

Benim anladığım hiçbir YB bir diğerine benzemiyor. Kendi içimizde en ideal yönetim ve işleyiş planlarını kendimize göre yapacağız. Kendi protokollerimizi belirleyecek, kalite değerlendirmemizi yapacak ve aksayan konularda mutlaka eğitimlere devam edeceğiz. Onlar da çömez cerrahlarla çok çatışıp, profilaksi konusunda anlaşamıyormuş. 

Zimmermann ikinci konuşmasında YBÜ de yapılan kan transfüzyonlarının 2011 yılından sonra bir azalma eğilimine girdiğini ve bu nispeten kısıtlı transfüzyon protokolünün 30 günlük mortalitede bir artışa neden olmadığını belirtti.

Altta yatan kalp hastalığında anemi semptomları yok iken Hb 8 gr/dl tutulmasını

Septik şokta 7gr ile 9 gr arasında 

TBI de 7-10 gr arasında 

GİS kanamada 8-10 gr arasında, hasta sonlanımları açısından anlamlı farklılıklar olmadığını,

Sonuç olarak stabil hastada 7 gr üzerinde transfüzyon önerilmediğini ve aktif iskemi semptoları varsa vermemiz gerektiğini 

Taze tam kanın mortalite azalmasına neden olmadığını

Akut MI ve SAK hastalarda Tr. eşiğini belirlemek için iki büyük çalışmanın devam ettiğini belirtti. 

Travma hastalarında ise OAB göre planlama yapılabilir. 

Hastalardan testler için kan almayı azaltın! (Bu arada başka bi konuşmacının belirttiğine göre tüm dünyada bir yılda hastalarda alınan kan tahlili için alınan kan örneği miktarı transfüze edilenin dört katıymış :)

YBÜ'de bir hafta geçiren hastaların %99'unda iyatrojenik anemi gelişiyor.

Kan verecekseniz bir ünite verin diyerek bitirdi. 

Zimmermann üçüncü konuşmasında TDP transfüzyon tedavisinde dikkat edilmesi gereken noktaları vurguladı:

Endikasyonsuz  olarak %28 hastada TDP kullanarak, sirkülatuar yüklenmeye ve maliyeti artışına neden oluyoruz. 

PT uzaması kanamayı predikte etmez. 

Hastanın kanaması yok ise ve cerrahi girişim planı yoksa TDP verme!

Gerkli ise cerrahi girişimden hemen önce TDP ver,  INR 2,5 altında ise plazma vermenin kanama azaltıcı etkisi yok ancak ancak INR 4 üzerinde ise TDP  PT'yi normale getirebilir.

TDP vererek kanama riskini azaltmıyor olabiliriz çünkü eş zamanlı antikoagulan özellikte prot C ve prot S de veriyoruz.

INR 4,5 üzerine çıkana kadar kanama riski artmaz, K vitamini verilebilir. 

TDP vereceksek te en az 3Ü vermeliyiz. (10-20ml/kg)

YÖ 4-6 saat olduğu için bu süreç sonunda tekrar vermeyi düşünün. 

Vereceksek plazmada faktör 7 düzeyini %30'a yükseltebilmek için hızlıca arka arkaya takılmalıdır. 


Yeni OAK bağlı PT ve /veya aPTT uzmasında TDP verilmesi işe yaramaz. 


Bu günlük burada bırakalım yoğun bir gündü. Dinlenme vakti. Yarın görüşmek üzere

Sağlıcakla.


23 Mart 2019 Cumartesi

“Olağanüstü Şeyler Yapmalıyız!”


Bloğumu oluşturmakta amacım inanın camiada tanınmak, her fırsatta göz önünde olmak değil. Yanlış anlaşılmaktan korktuğum için yavaşça yol almayı uygun bulmuştum kendimce, ancak çok yavaş ilerliyoruz. Bir şeyler yapma çabalarımız var ama bir ortak akıl oluşturamıyoruz.
Hâlâ hasta yakınlarına 40 sayfaya yakın anlamsız kağıtlar imzalatıp adına da aydınlatılmış onam diyoruz, acı ve merak içerisinde başlarına gelen olayın şokunu atlatamamış insanlara “okudum anladım, bir nüshasını da elden teslim aldım” diye 10-12 ayrı yere el yazısıyla yazdırıp imzalamasını istiyoruz. İnsanlar haklı olarak soruyor “Hastayı üzerinize mi yapacaksınız?” “Kredi çekerken bu kadar imza atmıyoruz, ne kadar ödeme yapmamız gerekiyor?” sizlere hiç sormuyorlar mı? Yoksa bu formları imzalatmak sizlerde de hemşirenin görevi mi?

Endikasyon dışı yatış olacağı ayan beyan ortadayken yatış yaptığınız hasta yüzünden 18-20 yaşındaki astım atağı hastası üç saatlik yola sevk edilmesi ne kadar mantıklı ya da yoğun bakıma inmeyi kesinlikle istemeyen insanların karga tulumba yoğun bakıma indirilip, dosyasına da “hasta güvenliği açısından 24 saat boyunca tespiti uygundur” yazınca bu insanca bir davranış mı?  
İnsanların hayatlarının son anlarında ağrısız, acı veren invaziv girişimlerden uzak bir şekilde servis yataklarında son nefeslerini vermeye hakkı yok mu? Sözüm ona örnek aldığımız medeniyetlerin “entübe etmeme, resüsite etmeme, boşuna tedavileri durdurma ya da kesme” uygulamalarını neden örnek almıyoruz?
Sorun yasal düzenleme ise neden bu konuda girişimler yapmıyoruz. Bu konularda kâğıt üzerinde kalan ya da kendi içinde lokal toplantılar yapmakla yetiniyoruz. Bu toplantılara yasa koyucular da bazan katılmakta biliyorum. Daha önce küçük de olsa bir hastanenin yöneticiliğini yapan biri olarak eğer kendinizi bu konuya adamadıysanız toplantılar sizin için günlük rutinden uzaklaşmanın bir süredir görüşemediğiniz arkadaşlarınızla görüşmeden ileriye gitmeyen aktiviteler olarak kalıyor.

Günlük hayattan düşünün bir üzücü olay olur, olayın faili bir şekilde serbest kalır, sonra olay sosyal medyada sonrasında TV ekranlarında yüksek sesle dillendirilmeye başladığında tekrar göz altına alınma hatta tutuklanma gerçekleşir.  Bunu neden anlattım buna benzer yollar bulmalıyız. Bizler yaptığımız işin ciddiyetinin farkındayız ama bunları insanlara anlatmanın bir yolunu bulursak, ölümün de hayatın doğal bir sonucu olduğunu tekrar insanlara hatırlatabilirsek, bizlere yönelen ve giderek artan şiddeti azaltabiliriz. Sigaraya vergi koyarak nasıl kimseyi içmekten alıkoyamıyoruz, sağlık çalışanına şiddeti azaltmak için de cezaları arttırmanın ne kadar faydası var?  

Hepimiz bir yerlerden okuyup kendimizi geliştirmeye literatürü takip etmeye çalışıyoruz. Öğrenme sürecimizi neden kolaylaştırmıyoruz. Neden Whatsapp’ta sınırlıyoruz kendimizi. Kendimden biliyorum, o mecrada paylaşılan çoğu makaleyi okuma fırsatım olmuyor ve tartışmalarının çoğunu takip edemiyorum, inanın kalıcı da olmuyor, hatta çoğu arkadaşımız takip dahi etmiyor. Her öğrendiğimizi, yeni kazanımlarımızı paylaşsak, her birimiz farklı ortamlarda aynı metinleri çözmeye çalışıp zaman kaybedeceğimize ortak bir platformda imece usulü bir şeyler yapsak bilimsel çalışmalara daha çok vaktimiz kalmaz mı? Çok merkezli çalışmalar yapmak için iyi bir platform olmaz mı? Yoğun bakım kalite platformunda ya da yobuz org internet sitesinde olması şart değil, bunlar benim kendimce en düşük maliyetle oradan buradan okuyarak kendimi web tasarımı konusunda geliştirmeye çalıştığım deneysel mecralar.

Derneklerimize minnettarım maddi imkanlarım ve mesai uygulamaları izin verdikçe her türlü yoğun bakım aktivitesine büyük bir istekle katılıyorum ve her sene bir önceki seneden daha kapsamlı planlanmış, doyurucu bilimsel içerikler beni mutlu ediyor. İyi ki buradayım diyorum. Yurt dışından gelen konuşmacıları dinleyerek, ağızlarından çıkan farklı bir uygulamadan haberdar olmak, deneyimlerini, devam eden çalışmalarını dinlemek harika. Ancak kongrelere katılım maddi olanaklarımızı çok fazla zorlamaya başladı. Toplantı özetleri ya da videoları katılamayan belki de %60-70 çoğunluk için online sunulabilir diye düşünüyorum. Yabancı katılımcıların konuşmaları tercümesiyle birlikte yayınlanırsa çok daha fazla arkadaşımız faydalanabilir. Bu kısmen büyük kongrelerde var ama çok faydalı lokal toplantılarda da yapılabilir.

Şimdiye kadar yaptıklarımız belli ki işe yaramıyor. Sonuç olarak belli ki daha olağanüstü şeyler yapmalıyız. Bir şekilde güçlerimizi birleştirip komisyonlar oluşturup gündem yaratacak videolar, haberler, sosyal medya kampanyaları düzenlemeliyiz. Bir yerden başlamalıyız. Belli ki bu ülkede seçim gündemi hiç bitmedi bitmeyecek, kendimizi gündemde tutmanın bir yolunu bulmalıyız. Konuşarak sorunları tespit edelim ama artık dişe dokunur bir şeyler yapmalı.  



Burada sadece birkaç başlıktan bahsettim, ülkemizde yoğun bakımcı gören masum hastane yöneticilerinden ve diğer branşların bizlere bakışından hiç bahsetmiyorum bile…  
Başta da dediğim gibi böyle liderlik kaygısıyla yazdığım şeyler değil bunlar, bir şekilde öğrenilmiş çaresizliğimizden sıyrılmamız gerekiyor, ülkemizde yoğun bakımın yasalarını bu işi en iyi bilen değerli hocalarımızla yazıp, tartışıp bir metin haline getirmemiz gerekiyor, diye düşünüyorum.

Ortada ülkemizin tüm yoğun bakımcılarının ortaklaşa oluşturduğu bir metin olsaydı, yasa koyucular buna ne kadar kayıtsız kalabilirlerdi? 

Son dönemde iki yoğun bakım derneğimizin değerli hocalarını aynı platformlarda görmek beni çok mutlu ediyor. Çözüme ulaşmaya o kadar uzak değiliz, çok ta çaresiz değiliz gibi geliyor.


Yapmamız gereken her yoğun bakım sürecini yeni baştan düşünmek ve bizlere çizilen sınırları biraz genişletmek.

Sağlıcakla.

10 Mart 2019 Pazar

SEDOANALJEZİ VE KAS GEVŞEMESİ DOZLAR


Merhaba bugün ayrı bir mutluyum, bloğumda ilk defa bir misafir yazarımız var, Trakya Üniversitesi Dahiliye Yoğun Bakım Ünitesi’nde halen yan dal öğrenimine devam eden arkadaşım, kardeşim Uz Dr  Coşkun Ateş.


Uzun zamandır mesajlarınızda sedoanaljezik ilaç uygulama dozları konusunda bir özet isteğiniz vardı. Kendi adıma dört senedir çok kez oluşturmaya çalıştığım ama bir şekilde fırsat bulamadığım bir çalışmaydı. Coşkun kardeşimin büyük emekle hazırladığı ilaç hazırlama, yükleme ve idame doz tablolarını sunmak istiyoruz. Birlikte daha kuvvetliyiz. Sizlerin de günlük pratiğimizi kolaylaştıracak protokolleriniz varsa lütfen bizlerle paylaşın, bu platform hepimizin.


Dexmedetomidin (Precedex®)

PRECEDEX 100 CC SF 2 AMP KONULUR (1 AMPUL: 2 ML 200 MCG)

1 CC:4 MCG 

İDAME DOZ: 0.2 - 0,7 MCG/KG /SA

Precedex® YÜKLEME DOZU

KG
YÜKLEME İNFÜZYON HIZI  /
10 DAKİKA BOYUNCA
TOTAL VERİLEN DOZ
50
75
12,5
55
82,5
13,8
60
90
15
65
97,5
16,3
70
105
17,5
75
112,5
18,8
80
120
20
85
127,5
21,3
90
135
22,5
95
142,5
23,8
100
150
25
105
157,5
26,3
110
165
27,5
115
172,5
28,8
120
180
30
125
187,5
31,3
130
195
32,5
135
202,5
33,8
140
210
35
145
217,5
36,3
150
225
37,5
155
232,5
38,8
160
240
40
165
247,5
41,3
170
255
42,5
175
262,5
43,8
180
270
45




Precedex® İDAME DOZ (mcg/kg/sa)

KG
0,2
0,3
0,4
0,5
0,6
0,7
50
2,5
3,8
5
6,3
7,5
8,8
55
2,8
4,1
5,5
6,9
8,3
9,6
60
3
4,5
6
7,5
9
10,5
65
3,3
4,9
6,5
8,1
9,8
11,4
70
3,5
5,3
7
8,8
10,5
12,3
75
3,8
5,6
7,5
9,4
11,3
13,1
80
4
6
8
10
12
14
85
4,3
6,4
8,5
10,6
12,8
14,9
90
4,5
6,8
9
11,3
13,5
15,8
95
4,8
7,1
9,5
11,9
14,3
16,6
100
5
7,5
10
12,5
15
17,5
105
5,3
7,9
10,5
13,1
15,8
18,4
110
5,5
8,3
11
13,8
16,5
19,3
115
5,8
8,6
11,5
14,4
17,3
20,1
120
6
9
12
15
18
21
125
6,3
9,4
12,5
15,6
18,8
21,9
130
6,5
9,8
13
16,3
19,5
22,8
135
6,8
10,1
13,5
16,9
20,3
23,6
140
7
10,5
14
17,5
21
24,5
145
7,3
10,9
14,5
18,1
21,8
25,4
150
7,5
11,3
15
18,8
22,5
26,3
155
7,8
11,6
15,5
19,4
23,3
27,1
160
8
12
16
20
24
28
165
8,3
12,4
16,5
20,6
24,8
28,9



Roküronyum (Esmeron®)

150 CC SF/150 CC %5 DEX İÇİNE 3 AMPUL ESMERON KONULUR

Esmeron® 1 ML:1 MG

KG
50
60
70
80
90
100
0,3
15
18
21
24
27
30
0,4
20
24
28
32
36
40
0,5
25
30
35
40
45
50
0,6
30
36
42
48
54
60





PROPOFOL

PROPOFOL % 1-% 2 SAF GÖNDERİLİR MAX DOZ: 4 MG/KG /SA

%1’lik 1 CC:10 MG

%2’lik  1 CC:20 MG

1 CC PROPOFOL 1,1 kCal

MAX DOZ: 4 mg/kg /sa

PROPOFOL % 2


KG
50
60
70
80
90
100
1 MG
2,5
3
3,5
4
4,5
5
2 MG
5
6
7
8
9
10
3 MG
7,5
9
10,5
12
13,5
15
4 MG
10
12
14
16
18
20


Midazolam (DORMİCUM®)

100 CC SF 2 AMPUL DORMİCUM (1 AMPUL:10 ML/50 MG)

1 CC :1 MG

DOZ:0.02-0.1 mg/kg/sa IV

1 CC :1 MG  DORMİCUM®


KG
50
60
70
80
90
100
0,02
1
1,2
1,4
1,6
1,8
2
0,04
2
2,4
2,8
3,2
3,6
4
0,06
3
3,6
4,2
4,8
5,4
6
0,08
4
4,8
5,6
6,4
7,2
8
0,1
5
6
7
8
9
10



MORFİN

100 CC SF 10 AMPUL MORFİN (1 AMPUL:1 ML 1O MG)

0,03-0,15 mg/kg/sa

 1 CC:1MG MORFİN


KG
50
60
70
80
90
100
0,03
1,5
1,8
2,1
2,4
2,7
3
0,06
3
3,6
4,2
4,8
5,4
6
0,09
4,5
5,4
6,3
7,2
8,1
9
0,12
6
7,2
8,4
9,6
10,8
12
0,15
7,5
9
10,5
12
13,5
15



Fentanil (TALINAT®)

100 CC SF 2 AMPUL TALİNAT KOYULUR

1 AMPUL TALİNAT: 0,5 MG  (2X0.5 MG)

1 CC:0,01 MG/10 MCG

DOZ:0,5-1,5 mcg/kg/sa



1 CC:10 MCG TALİNAT®

KG
50
60
70
80
90
100
0,5
2,5
3
3,5
4
4,5
5
0,7
3,5
4,2
4,9
5,6
6,3
7
0,9
4,5
5,4
6,3
7,2
8,1
9
1,1
5,5
6,6
7,7
8,8
9,9
11
1,3
6,5
7,8
9,7
10,4
11,7
13
1,5
7,5
9
10,5
12
13,5
15



Remifentanil (ULTİVA®)

100 CC SF 2 AMPUL ULTİVA 2 MG KONULUR  (ULTİVA AMPUL: 1-2-5 MG VAR)

1 CC:0.04 MG/40 MCG

DOZ: MV 0.05 – 0.5 microgram/kg/min

DOZ: NIMV: 0.01 – 0.15 microgram/kg/min



1 CC: 40 MCG ULTİVA®


KG
50
60
70
80
90
100
0,05
3,75
4,5
5,25
6
6,75
7,5
0,1
7,5
9
10,5
12
13,5
15
0,2
15
18
21
24
27
30
0,3
22,5
27
31,5
36
40,5
45
0,4
30
36
42
48
54
60
0,5
37,5
45
52,5
60
67,5
75




KETAMİN

KETAMİN 100 CC SF İÇİNE 500 MG KETAMİN KONULUR

1 CC:5MG

DOZ:2,5-15 MCG/KG/DAK

1CC: 5 MG KETAMİN

KG
50
60
70
80
90
100
2,5
1,5
1,8
2,1
2,4
2,7
3
5
3
3,6
4,2
4,8
5,4
6
7,5
4,5
5,4
6,3
7,2
8,1
9
10
6
7,2
8,4
9,6
10,8
12
12,5
7,5
9
10,5
12
13,5
15
15
9
10,8
12,6
14,4
16,2
18



Biz yoğun bakım uzmanları neler yapıyoruz? Neleri istiyor, neleri istemiyoruz?

Yoğun bakımdan hastamızı çabuk çıkarmak istiyoruz çünkü enfekte olmasın, deliriyuma girmesin, ihtiyacı olanlara yer açılsın. Derlenme ...