CPR / Kardiyopulmoner Resüsitasyonda Önemli Noktalar

Meslek hayatıma 112 acilde başladım, dahiliye asistanlığı ve uzmanlığı süresince gerek servis hastaları gerekse de mavi kod vakaları nedeniyle birçok arrest vakasına müdahale etmem gerekti.

Okumayı seven biri olmama rağmen bu konuda nedense bir kılavuz ya da derleme okumadım, belki de sıra gelmedi. Hep eksikliğini hissettim, hastayı hızlıca entübe et, kardiyak masaja başla hasta dönerse hemen yoğun bakıma çek.

Şimdi mezun olan arkadaşların çoğu bu konuda eğitim alarak fakülteden ayrılıyorlar, benim yaşıtlarım biraz şanssız. Tıp fakültesine girdiğim 95 yılından sonra bu konuda yaşadığım deneyimleri gözden geçirerek zorlandığım konuları ön plana alarak yine maddeler halinde bir çırpıda okuyabileceğiniz, kendinizi gözden geçirebileceğiniz bir özet yapmaya çalıştım, faydalı olması dileğiyle.

1) Hasta monitörize değil ise arrest durumunu anlayabilmek ve yaşam belirtisini gözleyebilmek için

 hastayı omuzlarından nazikçe sarsın, yüksek sesle “iyi misiniz” diye sorun.

2) Solunumun varlığını anlayabilmek için hastanın göğüs hareketlerini gözleyin, ayrıca hastaya yanağımızı yaklaştırarak solunum seslerini duymaya ve hissetmeye çalışın.
3) Hastanın dolaşımının devam edip etmediğini anlayabilmek için karotis nabzını elinizle kontrol edin

·       İlk üç maddeyi 10 saniyeyi aşmadan yapmaya çalışın

4) Hastane dışında 112’ye haber verilmesi, hastanede ise “mavi kod” vererek “medikal acil ekibine” haber verilmesini sağlayın

5) Yaşam belirtisi olmadığını anladığınız anda hemen göğüs kompresyonuna başlanması nörolojik sekel gelişiminin engellenmesi için önemli.
·  Dakikada 100-120 kez olacak şekilde sert ve ritmik ve göğüs kafesinde 5-6 cm lik çökme oluşturacak şekilde olarak etkin bir kompresyon yapın

·      Bu videoyu görmeyeniniz kalmamıştır ama güzel bir görsel örnek olması nedeniyle yeri gelmişken paylaşmak istedim.   

              6) Hava yolunu açabilmek için “çeneyi kaldırma”  

·       Baş boyun travması durumlarında servikal omurga zedelenmesi şüphesi varsa bir yandan servikal inmobilizasyonu sağlarken, bir yandan da “çene itme” manevrası ile alt çene mandibulanın her iki köşesinden yukarı ve dışa doğru itilerek hava yolu açıklığı sağlanmalıdır.

 · Arrest durumlarında göğüs kompresyonunun öncelikle başlanıp sonrası hava yolu açıklığının sağlanması günümüzde ortak görüş, ancak unutulmaması gereken hastanede takipli hastalarda arrestlerin çoğunluğu hava yolu problemleri nedeniyle gerçekleşiyor olması.  Ben de bunu birçok kez deneyimledim, mavi kod için ulaştığımız hastalarda özellikle trakeotomi bakımındaki eksiklik, sekresyon temizliğine özen gösterilmemesi, arreste neden olabiliyor.

·       Bu nedenle hastanın orotrakeal tüpü ya da trakeotomisi varsa açıklığını kontrol edin ve gerekirse en kısa zamanda aspirasyonunu sağlayın.

7) Hastane dışında isek 30 göğüs kompresyonu sonrası iki soluk desteği vererek CPR’a devam etmeliyiz. Ancak suni teneffüs yapmak istemiyorsanız, sorun değil göğüs kompresyonları devam edin.

8) Eğer yardım edebilecek kimse var ise etkin göğüs kompresyonunun sağlanabilmesi için iki dakikada bir kardiyak masaj yapan kişiyi değiştirin.

9) Kardiyak arrest durumunda imkanlar doğrultusunda, göğüs kompresyonun manuel uygulanmasının zor olduğu hasta transferi sırasında “ayarlanan modda mekanik kompresyon/dekompresyon uygulayan cihazlarının” kullanımı   göğüs sıkıştırma kalitesi arttırabilir ve elin kesintiye uğrama süresini kısalttığı için tercih edilebilir.

10) Solunum yolu entübasyonu becerimiz varsa entübe etmeli,

·       Entübasyon eğitimimiz yok ise medikal acil ekip (mavi kod ekibi ya da 112 ekibi) gelene kadar, ambu maske ile oksijen desteği sağlamak gerekli,

·        Ambu desteği uygularken çok hızlı ve iki elle çok fazla tidal volüm vermek alveollerde aşırı gerilmeye neden olabilir, bu nedenle tek elle ve 6 saniyede bir solunum desteği vermeniz yeterli.

·        Larengeal mask kullanımı da bir seçenektir, uygulaması kolaydır, bence mutlaka bulundurun, ancak aspirasyonu çok efektif yapamayabilirsiniz.

11) Hasta zaten entübe ve mekanik ventilasyon desteği alıyor ise MV modunu Hacim-SIMV moduna alıp, solunum sayısını 8-10/dk. ve tidal volümü 500 ml olacak şekilde ayarlayıp, göğüs kompresyonlarına devam edebilirsiniz.

12) Göğüs kompresyonuna devam ederken kısa süre (5 saniyeyi aşmadan) ara vererek spontan dolaşımın geri gelip gelmediğini kontrol edin ve nabızsızlık devam ediyorsa her üç dakikada bir adrenalin desteği verin.

 ·       Hastayı monitörize edin,

·       Hastanede iseniz zaten yardımcı sağlık personeli defibrilatörü hemen hasta başına getirmiş oluyor.

·       Hastane dışında iseniz yakınlarda, kullanımı giderek yaygınlaşan eksternal otomatik defibrilatör olup olmadığını sorgulayın.

·       Damar yolu yoksa ve açılmasının zaman alacağını düşünüyorsanız   İntraossoöz yolu kullanmayı aklınızda tutun. İntravenöz kullandığınız hemen tüm ilaçları benzer dozda bu yolla uygulayabilirsiniz. Daha önce birkaç kez başıma geldi, özellikle dahili servislerde acil durumlarda damar yolu bulmak, bir de hipoglisemi durumunda çok çok zor olabiliyor.  

13) Hasta asistoli ya da nabızsız elektrik aktiviteye sahip ise göğüs kompresyonuna devam etmemiz gerekiyor.

14) Hastada nabız var ancak VT ise senkronize kardiyoversiyon uygulayın,

· Üçüncü şoklamadan sonra VT atağının tekrarlamaması için 300 mg amiodaron uygulayın (1 ampulde 150 mg var, 100 cc SF’te 10 dakikada 2 ampul yükleme dozu) yapıp, 5. şoklama sonrası 150 mg’lık ek doz uygulanabilir.

·   Öncelikle kendinden yapışkanlı pedi, manuel kaşık kullanımına her zaman için tercih edin

·   Defibrilasyon aşamasındaki duraksamaların da 5 saniyeyi geçmemesine dikkat edilmeli

·   Bu esnada oksijen maskesi ya da nazal kanül, trakeal tüp ya da trakeotomisinden oksijen desteği alıyor ise oksijen hatlarını hastadan ayrılıp hastanın göğüs bölgesinden en az bir metre uzaklaştırın

·    Ventilatöre bağlı takip edilen hasta ise hastanın ventilatör ile bağlantısını kesin

15) Hastada nabızsız VT ya da VF mevcut ise cihazı senkronize etmeden kardiyoversiyona başlayın (200J, 300J ve 360J); şok sonrası ritme bakmadan iki dakika daha göğüs kompresyonuna devam edip sonrasında ritmi kontrol edin. Bu noktaya genelde dikkat edilmiyor bu nedenle dikkat çekmek istedim. Nabızlı VT de olduğu gibi burada da üçüncü şoklama sonrası yine amiodaron infüzyonu verilmesi gerekiyor.

16) Arrest hastada geri döndürülebilir nedenler açısından hasta dosyasının elektrolit bozukluğu konusunda fikir sahibi olunmalı hiperkalemi varsa %10 CaCl, hipovolemik bir durum varsa   sıvı desteği başlanmalıdır.

17) Tansiyon pnömotoraks ve kardiyak tamponat olasılıklarını edebilmek için artık hemen hemen tüm servislerde bulunan USG ile hastayı değerlendirebilirsiniz.

  

18) Göğüs kompresyonları esnasında işlemin efektif olup olmadığı ya da hastanın CPR’a yanıt verme şansı açısından çoğu acil serviste bulunan Kapnogram cihazını kullanabilirsiniz.

•CPR’nin 20. dakikasından sonra 10 mmHg üstüne çıkılamayan End-tidal CO2(ETCO2) düzeyinde sağ kalım oranı düşüktür. Bu cihazın bir diğer faydası da özafagusu entübe ettiyseniz CO2 sıfıra yakın çıkacaktır.

19) İmkânınız varsa arter monitörizasyonu yaparak hastanın hem ritmini hem tansiyon arteriyel değerlerini görmeniz mümkün, uzayan resüsitasyonlarda büyük kolaylık sağlıyor. Nabızsız elektrik aktiviteler sinüs ritmini taklit edebiliyor. Büyük arter nabızları kişiye göre göreceli ve yanıltıcı olabiliyor, resüsitasyona gereksiz ara verilmesine neden olabiliyor.

20) Belki bu günkü imkanlarımızla bizim için hayal görünse de eCPR’dan bahsetmek gerek. Hasta hastane dışında tanıklı arrest, hemen resüsitasyona başlanmış, 112 acil ekibi geliyor ve resüsitasyonu devralıyor, 15. dakikada halen hastadan yanıt alınamıyor, ECMO ekibi aranıyor, ekip gelip kateterizasyonu yapıyor ve CPR’ın 30. dakikasında ekstracorporeal dolaşım başlanmış oluyor. Hastaya hastenede koroner girişim uygulanıyor. Arrestin üçüncü günü hasta oturur pozisyonda kahvaltısını yaparken poz veriyor. Bu vaka üç yıl önce uluslararası bir kongrede, Birleşik Arap Emirlikleri’nin bir vakası idi. Dokuz personelden oluşan ECMO ambulanslarıyla hizmet veriyorlar. Aşağıdaki video hasta bahsettiğim hasta değil ama aynı kaderi paylaşmış. 

      

      

       21) Son olarak başarılı bir resüsitasyon sonrası, nörolojik kayıpları en aza indirebilmek adına beynin metabolik aktivitesini azaltıp sekonder hasarı önlemeyi amaçlayan eski adıyla “teropotik hipotermi” şimdiki adıyla “hedeflenmiş sıcaklık yönetimi” konusu var. O da başka bir yazının konusu olsun.

Sağlıcakla.

Yoğun Bakımda Mortalite İlişkili Kalite Göstergesi: Standardize Mortalite Oranı

Ülkemizde hemen her yoğun bakımda, tüm hastalara “Acute Physiologic And Chronic Health Evaluation II” (APACHE II) hastalık şiddeti skorlaması rutin olarak yapılmakta ancak çoğu zaman dosya bilgisi olmaktan öteye geçmemekte, bu skor bize performans değerlendirmesinde nasıl yardımcı oluyor, bu yazımda kısaca bunu özetlemek istiyorum.

Kritik hasta takibi yapılan karma YB’lerde hasta profilleri ve hastalık şiddetleri çok farklı olabilir. Sevk kabul merkezi olarak kabul gören hastanelerde mortalite beklentisi daha yüksek olmaktadır. Bu nedenle kaba mortalite hızı iyi bir kalite göstergesi değildir. 

APACHE II hastalık şiddeti skorlama sistemi; YB hastalarında hastalık şiddeti ve mortaliteyi öngörmede sık kullanılan skorlama sistemlerinden biridir. APACHE II ye göre beklenen ölüm oranı, bilgisayar tarafından oluşturulan bir algoritmayla hesaplanabilmektedir. Kritik hastada APACHE II gibi etkinliği kanıtlanmış bir hastalık şiddet skorlaması kullanılarak, elde edilmiş hastalığa özgü beklenen mortalite tahmininin, gerçekleşen mortalite ile kıyaslanması sonucu Standardize Mortalite Oranı (SMO) elde edilir.

SMO: Gözlenen mortalite oranı / Beklenen mortalite oranı

Böylece benzer hastalık ciddiyetine sahip klinikler arasında karşılaştırma yapmamıza imkân sağlayan bir kalite göstergesi elde edilmiş olur. Bu değerin “<1” olması beklenenden daha az oranda mortalite gerçekleştiğini göstermektedir.

Kültürel ve yönetimsel farklılıklar nedeniyle, SMO’nun uluslararası düzeyde değerlendirmesi zordur aynı zamanda uygun olmayabilir. 

Standardize Mortalite Oranı kritik bakım kalitesinin tanınmış ve nispeten sık kullanılan bir kriteri olsa da bu oranın elde edilmesi, her hasta için birçok verinin girilmesini gerektirdiğinden zaman alıcıdır, YB’ler arasında hasta profili (vaka karışımı) çok değişken olduğundan hastalık şiddet skorları benzer olsa da karşılaştırma yapılabilecek benzer hasta profiline sahip klinik bulmak hala sıkıntılı bir durumdur. 

Fizik imkanların ve personel iş yükünün farklılıkları da düşünüldüğünde SMO oldukça eleştiri alan bir kalite göstergesidir. Bununla birlikte kendi klinik gidişatınızı takip etmek amaçlı kullanılması klinik hizmet kaliteniz açısından yol gösterici olacaktır.

Moreno RP, Hochrieser H, Metnitz B, et al. Characterizing the risk profiles of intensive care units. Intensive care medicine 2010, 36(7):1207-1212.

Poole D, Rossi C, Anghileri A, et al. External validation of the Simplified Acute Physiology Score (SAPS) 3 in a cohort of 28,357 patients from 147 Italian intensive care units. Intensive care medicine 2009, 35(11):1916.

“Ölçmezsen değerlendiremezsin, geliştiremezsin”

Sağlık Bakanlığı Kamu Hastaneleri Genel Müdürlüğünün kamu sağlık tesislerinde YB süreçlerinin takibi, sorunların ve çözüm yollarının belirlenmesi ve hizmet kalitesinin iyileştirilmesi adına yaptığı bir planlama var.

Eğer pratiğe geçirilebilirse YB süreçlerinin iyileştirilmesi adına çok faydalı olacağına inanıyorum. Öncelikle açıklanan bu planlamayı özetleyip daha sonra görüşlerimi paylaşmak istiyorum.   

Buna göre hastane yönetimleri ayda bir kez YB sorumluları ile toplanacak.  İl Sağlık Müdürlüğü Kamu Hastaneleri Hizmetleri Başkanlığı ile YB sorumluları en az üç ayda bir toplanacak, ocak ve temmuz aylarında YB’lere yapılan il içi ve il dışı sevk sayıları/ nedenleri değerlendirilecek ve bu toplantı sonuçlarına göre, yılda iki kez yapılan rutin programlı denetimler dışında habersiz denetimler yapacak.

II. ve III. seviye YB’lerde

YB yatak sayısı, hemşire sayısı, yatan hasta sayısının tespiti (Yoğun bakımda görev yapan sağlık personeli sayısının YB seviyesi ile uyumunun tespiti: Üçüncü basamak için her iki yatak için bir hemşire/sağlık memuru)

Hastaların alındığı servislerin takibi, hastaların sonlanımlarının (ex/taburcu/nakil) takibi

Yatak doluluk oranı (YDO), Yatak devir hızı (YDH), 48 saat içinde Yeniden kabul oranı (YKO),

Ortalama yatış süreleri (OYS)’nin takibi (üçer aylık sürelerle)

Uzun süreli yatış nedenlerinin tespiti, YB’den servise çıkışların aksamasından kaynaklanan yatış süresi uzamasının neden olduğu maliyet ve komplikasyonları azaltabilmek adına, YB’den çıkacak hasta varsa polikliniklerden elektif yatışı engelleyecek Sağlık Bilgi Yönetim Sistemi (SBYS)'de "Öncelikli Yatış Sistemi" oluşturulması

Ayrıca en kısa yatış süreleri de gereksiz YB yatışı açısından değerlendirilecek.

Endikasyon dışı yatışların kaydedilmesi

Mekanik ventilatör desteği uygulanan hasta sayıları,

YB’lerde yeni gelişen ve yatışta mevcut olan bası yaralarının sayı, evre, ebat ve lokalizasyonlarının" takibi

Konsültasyon gerçekleşme süreleri ve benzeri istatistiki verilerin takibi önerilmiş.

Elektif operasyonlarının geciktirilmemesi için ara bakım ünitelerinin oluşturulması;

FTR kliniklerinin tedavi sürecine aktif katılımının sağlanması;

YB hastaları için sosyal çalışmacıdan destek alınması için "Sosyal Hizmet Birimi Konsültasyon Formu" nun kullanılması

"Nöbet/vardiya hasta devir tarihi, saati, devreden ve devralan adı soyadı/kaşesi ve imzası" her bir hastanın YB hasta gözlem/takip formunda kayıt altına alınması

YB’lerde çalışan hemşirelerin YB Hemşireliği Sertifikalı Eğitim Programına katılımlarının sağlanması önerileri var.

Yaklaşık 3,5 yıllık YB pratiğimde hep merak ettiğim konu, tamam on yatağımız var, yılda bu kadar hasta bakıyoruz ama nasıl bakıyoruz? Başarılı mıyız? Bu hastalara bizden çıktıktan sonra ne oluyor?  Daha sonra hastalarımın klinik takip verilerini toplamaya başladım, kalite çalışmalarını okudum, YB performans ölçümlerini derledim, ölçümler yapmaya başladım, veriler yavaş ta olsa birikmeye başladı. Artık tamam dedim veriler elimde karşılaştırayım. Ancak anlam veremediğim şekilde ülkemizde bu konuda bir duyarsızlık olduğunu gördüm.

Literatürde birçok kalite göstergesini karşılaştırabilecek YB verisi bulamadım. Bununla birlikte karşılaştırma yapmak için hemşire sayısı, hasta karması, yatak sayısı, hekim sayısı homojen merkez bulmak çok mümkün değil, uluslararası literatür verileriyle dahi karşılaştırmakta ve denk merkez bulup tartışmakta oldukça zorlandım.   

Zamanla kendi kliniğimizi diğerleriyle karşılaştırmak yerine, elde ettiğim verileri klinik süreç kalitemizi arttırmak adına bazal değerler olarak kullanmanın faydalı bilgiler sağladığını fark ettim, zamanla aksayan noktalara önlemler aldık, olmadı, bizde başka önlemler aldık.

Sonuç olarak, sadece bir yıl sonunda kateter enfeksiyonu oranında, VİP oranında ve yeni gelişen dekübit ülser oranında belirgin azalma sağladık. Yatak devir hızımız arttı, yatak kullanım verimliliğimiz arttı.

Ancak bir türlü başarılı olamadığımız konu, yoğun bakımdan fayda göremeyecek kadar ağır ya da hafif hastaların YB’lere yatırılmak istenmesi ve YB’de işi biten hastanın servislere çıkarılamaması.  

Bu planda en dikkatimi çeken ve sevindirici konu bu oldu.  Yasa koyucuların bu durumun farkında olması ve çözüm üretme adına bir girişimde bulunması çok sevindirici.

Ben de bir yıl kadar başhekimlik yaptım, yapılmış olsun diye yapılan toplantıların çözüm sağladığını pek görmedim. Ancak biz yoğun bakımcılar olarak bu toplantılara elimizde veriler hazır bir şekilde girer ve süreci sahiplenirsek bazı şeyler olumlu yönde değişebilir.

Şu servis hastalarını almıyor. Acilden ya da şu servisten endikasyonu olmayan hasta yatışı için sürekli talep geliyor.  Ara yoğun bakımlar, palyatifler yetersiz ..vs. gibi.

Yoğun bakımda performans ölçümü için ünlü bir söz var: “Ölçmezsen değerlendiremezsin, geliştiremezsin”

Bu da bizden olsun” Bakarsan bağ olur, bakmazsan göremezsin!” 😊

Sağlık bakanlığının bu planlaması hoş bir tesadüf oldu, bu hafta Dahili ve Cerrahi Bilimler Dergisinin erken baskısında, yoğun bakımda kalite kriterlerini retrospektif olarak taradığımız çalışmamız yayınlandı.

Sağlık bakanlığının bakılmasını önerdiği ve önermediği birçok kalite göstergesinin nasıl hesaplandığını ve klinik takip verilerimizi bu makalede bulabilirsiniz. https://bit.ly/2MGxHHc

Sağlık Bakanlığı’nın son yazısı dışında, yine Verimlilik ve Kalite Uygulamaları Daire Başkanlığı’nın 2018 yılında yayınladığı “Hastane Verimlilik Yerinde Değerlendirme Rehberi”  nde takip edilmesi önerilen diğer kalite göstergelerine baktığımızda:

Hastalık şiddet skorlamalarının (APACHE II, SAPS II ya da YB uzmanının uygun gördüğü başka bir skorlama sistemi) yapılması ve buna göre beklenen mortalite oranının belirlenmesi ve elde edilen sonucun gözlenen mortaliteyle karşılaştırılması,

Bu skorlama sistemlerinin “Sağlık Bilgi Yönetim Sistemi” (SBYS)’ye entegre edilmesi,

Kısa süreli yatışların analiz edilerek acil servisten YB’ye endikasyonsuz yatışların tespit edilmesi,

Endikasyonsuz postop ve terminal evre CA hasta yatışlarının tespiti,

Yoğun bakım hastası için konsültasyon istenen hekime SMS mesajı gönderilmesi, konsültasyon sürelerinin aylık olarak takip edilmesi ve düzeltici önlemlerin alınması

Hasta beslenme durumunun “NRS 2002” gibi formlarla dökümante edilip, riskli hastalara beslenme tedavisinin başlanması önerilmiş.

Kullanılacak nütrisyon değerlendirme formlarının SBSY’ ye entegre edilmesi,

Hastaların hemodiyaliz desteği için başka bir birime gönderilmemesi için YB’de gerekli şartların oluşturulması öneriliyor. 

Bütün bu önerileri ismen okumanız bile ne kadar zaman aldı değil mi?

Bu işe kendini adayan YB çalışanları gerekli, veri toplamak gerçekten zaman alıcı, kaliteli veri toplamak bambaşka bir konu, otomasyon sistemlerine entegrasyon, verilerin digital ortamada günlük toplanabileceği bir sistem oluşturmak, iş yükünü azaltacak, performans arttırıcı çalışmaları hızlandıracaktır.

Herkese iyi bayramlar.   

Sağlıcakla.

Sepsisli hastalarınızın hayatta kalma şansını nasıl arttırırsınız?

Lütfen bu yazıyı sonuna kadar okuyun, uzman ya da değil branşı ne olursa olsun tüm hekim arkadaşlarınızla paylaşın.

Sepsisi aklınıza getirerek ve basit bir tedavi algoritmasıyla birçok yaşamı kurtarabilirsiniz!

 “Sepsis” kelimesi Yunanca’da bitki ya da hayvanların çürümesini tarif eden “sipsi’’ kelimesinden türetilmiş. Bizdeki sipsinin anlamı biraz farklı 😊

Sepsis enfeksiyon kaynaklı ölümlerin en temel sebebini oluşturmakla birlikte görülme oranı son yıllarda giderek artış göstermekte.

Nüfusun yaşlanıyor, yüksek riskli tıbbi müdahaleleri daha çok gerçekleştiriyoruz ve çoklu ilaca dirençli enfeksiyonları (bakteri/virüs) daha sık görüyoruz.

Sepsis “konağın enfeksiyona karşı düzensiz yanıtına bağlı organ disfonksiyonu” olarak tanımlanıyor.

Eski sınıflandırmaya göre hatırlarsınız sepsis, aşiddetine göre dört basamakta (SIRS, sepsis, ağır sepsis ve septik şok) karmaşık bir şekilde tanımlanırdı. 2016 Şubatından itibaren SIRS ve ağır sepsis tanımlamaları tarihe karıştı. Artık elimizde sepsis ve septik şok var.

Sepsisin tanımından bahsetmiştik, septik şok ise altta yatan bir enfeksiyonun olduğu düşünülen hastada ortalama arteriyel basıncı (OAB) 65 mmHg üzerinde tutabilmek için vasopresöre ihtiyaç duyulması ve kan Laktat düzeyinin 18 mg/dL’nin üzerinde olması olarak tanımlanıyor.  

Peki sepsis basitçe nasıl oluşuyor.

Hiç de basit değil aslında, oldukça karmaşık görülüyor değil mi? Biraz basitleştirelim.

Etken mikroorganizmalara karşı aktive olan nötrofiller, monositler ve B-Lenfositlerden bol miktarda sitokinler salınır. Bu sitokinler vasodilatasyona ve damar endotel hücrelerinde hasara neden olur.

Buna bağlı olarak kapillerlerden sıvı ve elektrolit kaçağı meydana gelir, vasküler alanda efektif sirkülatuar volümün azalması hipotansiyona ve asidoza neden olur, ortalama arteryel basıncın azalması, kalp dahil birçok organ perfüzyonunun ve dolayısıyla doku oksijenizasyonunun azalmasına neden olur.

Her şeyin başı sitokinler gibi görünüyor (“Mesele ölmek değil, dost bildiğin en güvendiğin adamın eliyle ölmekmiş mesele’’). Bu nedenle günümüzde birçok sitokin tutucu filtreler septik hasta kanını sitokinlerden arındırmak için kullanılıyor, ama çok da belirgin bir başarı sağlanmış değiller ve maliyetleri oldukça yüksek.

Neticede dokulara ulaşan oksijenin azalması, aerobik solunumu, anarerobik solunum yoluna kaydırarak hücresel aktivitenin sürdürülebilmesi için enerji üretmeye çalışır. İşte anaerobik yolun son ürünü olan laktik asitin sepsis hastalarında artış nedeni budur. 

Dünya genelinde sepsis mortalitesini azaltmaya yönelik oldukça başarılı çalışmalar yürüten ülkeler var. Sepsis adına düzenlenen bir kongre bile var.

İkincisi yakın dönemde gerçekleşecek.

Ülkemizde son dönemde sepsis farkındalığını arttırmaya yönelik yoğun bakım derneklerinin çabaları arttı, peki sepsisi bu kadar önemli kılan ne?

Her yaşta görülebilmesi ve mortalitesinin halen çok yüksek olması, bunun yanında önlenebilir bir ölüm nedeni olması, önemini arttırıyor.  Başlıkta da belirttiğim gibi sepsisli hastalarınızın hayatta kalma şansını nasıl arttırırsınız? Yazımızın esas önemli kısmı bundan sonrası, bu noktada tedaviden önce sepsisi fark etmenin mortalite üzerine etkisinden bahsetmek gerek. Tanıyı ne kadar erken koyar, etkin tedaviye ne kadar erken başlarsanız, hastanın kurtulma şansı o kadar artıyor.

Bir cerrahi hastasında, postoperatif klinik bozulmanın nedeninin sepsis olabileceği daha erken dönemde akla gelebiliyor ve etkenin elde edilmesi daha kolay olabiliyor, ancak diğer kritik hastalarda araya giren birçok karıştırıcı faktör var. Komorbid durumlara odaklanıp sepsis tanısında gecikebiliyoruz. Öyle ki bu gecikme bize çok pahalıya patlıyor. Septik şok aşamasında görülen bir hastanın mortalitesi ne yaparsanız yapın %50-75’lerde. Bununla birlikte yataklı servislerde ve acil servislerde takip edilen hastaları sepsis açısından tarayan ve erken tedavi başlanmasını sağlayan “sepsis timleri” oluşturan merkezler, sepsise bağlı mortalite oranlarını %20’lerin altında çekebilmiş durumdalar.

Bu aşamada akla gelen soru, sepsisten ne zaman şüphe etmeliyiz?

Erken uyarı testi olarak düşünebileceğimiz ve kolayca uygulanabilecek quick SOFA (qSOFA) testi, biz yoğun bakımcılar için birçok komorbid durum sahip hastalarda pek anlam ifade etmese de, yataklı servislerde takibi yapılan hastalarda sepsisten şüphelenmenizi sağlayabilir.  

qSOFA
Hipotansiyon ≤ 100 mmHg	1 puan
Herhangi bir şekilde bilinç değişikliği (GKS ≤ 13)	1 puan
Takipne ≥22/dk	1 puan

Altta yatan bir enfeksiyon olduğunu düşündüğünüz hastanızda, hipotansiyon ve takipne gelişti, bilinç durumu da hoş değil ya da uykuya meyilli. Dikkat hastanız sepsise giriyor!  Bu andan itibaren zamanla yarışınız başladı, qSOFA>2 ise hastane içi mortalite 3-14 kat artıyor.

Bir dahiliye asistanı iseniz, günlük SOFA multiorgan disfonksiyon skorlamasını kullanarak, hastalarınızın mortalite riskini belirleyebilir. Nöbeti devralırken hangi hastaların daha kritik olduğu konusunda bir öngörünüz olabilir. Bu da size daha erken müdahale şansı verebilir. 

Ülkemizde uygulanan merkez olduğunu bilmiyorum ama yurtdışı örneklerde, sepsis timleri tüm hastane yataklarının, vital bulgu monitörizasyon bulguları ve laboratuvar tetkiklerine erişim sağlayarak, sepsisten şüphelendikleri hastaları yataklarında değerlendiriyor. Bizlerinde bu kadar kapsamlı olmasa da bir an önce sepsis timlerini hayata geçirmemiz gerektiği düşüncesindeyim. 

Sepsis olabileceğinden şüphelendiğimiz ya da septik şokta bir hastamız var, gelelim tedavi algoritmasına, akılda kalıcı olması açısından maddeler halinde verip daha sonra biraz ayrıntılandırmaya çalışacağım.

1)     Hemen sıvı başla

2)     Kültür al (48-72 saatte %30 etken izole edilebilir)

3)     Kombine AB’ler hızla tedavi edici konsantrasyona ulaşılması için yükleme dozunda verilmeli, erken ve uygun tedavi mortaliteyi azaltır)

***İlk üç madde çok önemli, sepsisten şüphelendiğiniz hastaya hemen sıvı yüklemesi örneğin 10-15 dakika içerisinde 500 cc olacak şekilde Ringer laktat ya da İsolayt-S infüzyonu başlatabilirsiniz. (Bu hastalarda sıvı seçimiyle ilgili öneriler için “sıvı tedavisi” başlıklı yazımı okuyabilirsiniz.) Aynı zamanda hastanın kültürlerinin alınıp kombine antimikrobial tedavi başlanması çok çok önemli. Bu arada ilk etapta yapılacak sıvı yükleme volümüne karar verebilmek başlı başına bir mesele ama 1-1,5 saat içinde yaklaşık 2000 cc sıvı desteği genellikle vermiş oluyoruz.

*** Verilecek AB kliniğinizde en sık gözlenen mikroorganizma etkenlerine yönelik olmalı ve Fungemi açısından yüksek riskli hastalara (Geniş spektrumlu antibiyotik kullanımı, Parenteral beslenme, Santral Venöz Kateter, Nötropeni, Hematolojik malinite varlığı, Kemoterapi, immün yetmezlik, abdominal gastrointestinal perforasyon) ampirik antifungal verilmesinin düşünülmesi gerekir, kültür sonuçları alındığında etkene yönelik olarak antimikrobial tedavinin daraltılması (de-eskalasyon tedavisi) önerilmektedir. Sepsis tanısı konulan olguya yoğun bakım ünitesine devir planlandı ise devir öncesi bir doz antibiyotik yükleme dozunda yapılması çok önemli!

4)     Arteriyel basınç sürekli izlenmeli ve OAB ≥65 mmHg’de tutulmalı

5)     Sıvı resüsitasyonuna yanıt yok vazopresör başla (NA, Db, A)

6)     LH albumin verilebilir.

7)     Hb 7- 9 g/dL arası verme ancak doku hipoperfüzyonu varsa ver

Buraya kadar sepsis düşündüğümüz hastaya sıvı yüklemesini yaptık, antimikrobiallerinin ilk yükleme dozlarını verdik, ancak hala hastamızın OAB 65 mmHg’nın üzerine çıkaramadık.

*** O zaman vasopresör tedavi eklememiz gerekiyor. İlk tercih steradin, buna rağmen hastanın ekstremitelerinde perfüzyonun bozuk olduğunu görüyor isek dobutamin ve halen hipotansiyon devam ediyorsa adrenalin ekliyoruz. Dopamini ise neredeyse hiç kullanmıyoruz.

*** Septik hastalarda yapılan çalışmalar Hemoglobinin 7 gr/dL’nin altına inmedikçe kan transfüzyonu yapmanın mortaliteyi azaltmadığı hatta arttırdığı yönünde! Ancak ilk altı saat içerisinde perfüzyon bozukluğu devam eden hastada 9 gr/dl’nin altında desteklenmesi düşünülebilir.

*** İlk iki saat içerisinde yaptığımız sıvı yüklemesi sonrası hastayı sıvı yüklenmesinden korumak ve verilen volümü damar içinde tutabilmek adına doğal kolloid yapıda bir sıvı olan albümin desteği verilebilir (kolloid sıvıların volüm genişletici etkileri ile ilgili ayrıntılı bilgi için “kolloid sıvılar” başlıklı yazımı okuyabilirsiniz).

*** Sıvı tedavisiyle ilgili önemli bir nokta, 48-72 saatlik tedavi sonrası pozitif sıvı dengesinde kalmak mortalite artışıyla birlikte, bu nedenle sıvı tedavisinin ayarlanması son derece önemli, hedefimiz bu iki üç günlük sürecin sonunda negatif sıvı dengesinde kalabilmek.

*** Vasopressör tedavi ile desteklediğimiz septik hastalarda sık karşılaştığımız bir diğer sorunda taşikardi, benim gözlemim bu hastalara, 4-8 cc gibi çok düşük dozlarda esmolol infüzyonunun ortalama arter basıncında düşüklüğe neden olmadan nabzı 90-105 aralığında tutulmasını sağlıyor. Hem B- agoist veriyorsun hem de B-blokör, bu nasıl tedavi diyebilirsiniz.  Semptom mu tedavi ediyoruz, diye sorabilirsiniz. Gerçekten de mortalite üzerine etkisi net değil, ama işe yarıyor. Benim görüşüm nabzın düşmesiyle kardiyak O2 tüketiminin azalması, hem kalbin diyastol evresine daha fazla zaman tanıyıp, eşlik edebilecek kardiyak iskemiyi önleyebilir hem de kardiyak volümün efektif atılabilmesi perifer dokuların da perfüzyonunu düzeltebilir, düşüncesindeyim. 

   

8)     Prednol 40 mg/gün verin

Sıvı, antimikrobialler, vasopresörler ve gerekliyse kan ürünü ve veya albumin verdiniz. Halen hemodinami bozuk, o zaman sıra geldi kortikosteroid tedaviye, artık ülkemize hidrokortizon iv preperatı geldi 2X 100 mg verebilirsiniz ya da eşdeğeri 100 mg metil prednisolonu 100 SF te 8-12 saatlik infüzyon şeklinde verebilirsiniz, puşe de yapabilirsiniz. Benim deneyimim puşe yapıldığında ortalama arter basıncının daha çabuk toparladığı. İşler iyiye gidiyorsa, vasopresörleri kestiğiniz gün bu tedaviyi de günler içinde kesilebilirsiniz.

9)     CVP ≥8 mmHg amaçlanmalı, entübe 12-15 olabilir?

10)  SvO2 ≥%70 amaçla

11)  Laktat’ın normale dönmesini amaçla

*** Kritik hasta sıvı yönetiminde CVP’nin sıvı yanıtlılığını göstermede faydasız olduğu artık ortak kanaat, CVP 4’ün altında ise hastanın dehidrate olduğu belki söylenebilir, bunun dışında takipte faydasız. Klinikteki imkanlarınıza göre hemodinamik monitörizasyon teknikleriyle dinamik parametreleri (PPV, VCİ distensibilitesi, CQ değişkenliği, SVV, pasif bacak kaldırma testi) değerlendirerek sıvı yanıtlılığının değerlendirilip ona göre idame sıvı tedavisinin düzenlenmesi ile hastaların sıvı dengesini sağlayabilirsiniz. 

Hemodinamik monitörizasyon yöntemlerinin yönetimi farklı bir özeti hak ediyor. İlerleyen günlerde bu platformdan ulaşabilirsiniz. Bu konuya ilgi duyan arkadaşlar için geçen yıl Türkiye Klinikleri Yoğun Bakım özel sayısına yazdığım “Minimal İnvaziv Monitörizasyon” isimli derleme yazımı okumalarını öneririm. Kendi pratiğimde CVP ölçümünü hemen hiç kullanmıyorum.

*** Eğer hastanın sağ kardiyak kateteri varsa buradan aldığınız kan örneği ile venöz kan gazı çalışır iseniz, burada elde edilen O2 sat % değeri size SvO2’yi verir. Bu değer sepsis tedavisi esnasında 70 ve üzerine çıkarılabiliyorsa işler yoluna girmiş, perifer dokuların O2 ihtiyacı karşılanmış ve venöz kanda dahi O2 seviyesi normale dönmüş demektir. Ancak bu değerin altında ise halen periferin O2 açlığı çektiğini, yani doku perfüzyon bozukluğunun devam ettiğini anlayabiliriz.

*** Yine işler yolouna girmeye başladı ise doku perfüzyonu düzelmiş ve laktat düzeyi düşmeye başlamıştır. 

Sonuç olarak: Sepsiste erken tanı, erken ve uygun tedavi mortaliteyi belirgin olarak azaltmakta.

Birinci basamaktan üçüncü basmağa kadar septik hastalar her yerde.

Sepsisi tanıyalım, tedavideki gecikmelerin önüne geçelim.

Sağlıcakla.




Bu sempozyum aklınızda olsun katılım ücretsiz, öncesinde kayıt yaptırmanız gerekiyor.