3 Şubat 2019 Pazar
1 Şubat 2019 Cuma
Basında yoğun bakım haberleri
Nicedir “yoğun bakım”la ilgili bir yazı yazmak üzere bir köşeye notlar alıp durmaktayım. Bu konu ile ilgili dostlardan da pek çok talep geldi. Benim de bizzat müşâhedelerim var. Evet, hastanelerde “yoğun bakım ünitesi” bir zaruret. Elbette bu bölüm olacak. Ancak bir de –açık konuşalım- öleceği belli, hattâsekerâta girmiş olanlar var. Bunları yoğun bakımda tutmak ne derece doğru? Şahsî kanaatime göre bu çok yanlış. Bu yanlıştan âcilen dönülmeli. Bir ahbabın babası iki ay yoğun bakımda kaldı. Yanına giremiyorlar, konuşamıyorlar, ona Kelime-i Tevhid’i söylemesini hatırlatamıyorlar. Yanında Kur’an-ı Kerim okuyamıyorlar. Bacanağın annesi iki aya yakın yoğun bakımda kaldı. Neredeyse bütün hayatî organları cihazlara bağlanmış.
Rahmetli anacığım hastanede bir hafta kaldı. Gerekli tahliller neticesinde durumu netleşmişti. Hastalık akciğerini tamamen kaplamış, oradan vücuda yayılmıştı. Diyalize giriyordu. Ancak nâfile. Doktorlar net konuşamıyor. Hasta yakınlarının göstereceği şiddetten, tepkiden çekiniyor. Valideyi yoğun bakıma kaldırmak istediler. Biraderlerle buna karşı çıktık. Doktorlara şöyle dedik: “Bizler Kadere teslim olmuş insanlarız. Her nefis ölümü tadacaktır. Buna inanmışız. Annemizin tedavisinin mümkün olmadığını biliyoruz. Biz istiyoruz ki son anlarında yanı başında olalım.” Yoğun bakıma bizim yatırmadığımıza dair gerekli evrakları imzaladık. Anam odasında kaldı. Biraderlerle nöbetleşe yanında kalıyorduk. Son gece benle eşim yanında kaldık. Devamlı Kur’an-ı Kerim okuyorduk. Su istedikçe zemzem veriyorduk. Annem de devamlı Kelime-i Tevhid, Kelime-i Şehadet söylüyor, “Allah Allah” diyordu.
Ertesi günü nöbeti biraderlere devrederek eve gidiyordum ki yolda iken aradılar, “Abi çabuk gel!” dediler. Anam o vaziyette iken beni çağırdıklarını işitmiş, “Burhan uyumadı. Eve gitsin, yatsın!” demiş. Ana yüreğine bakın! Geldim, evet, anacığımın son demleriydi. Çocukları, torunları başucundaydı. Dayım Mehmet Bozgeyik de gelmişti. Hep birlikte tekbir getirdik, Kelime-i Tevhid’i, kelime-i şehadeti söyledik. Anacığım da bizimle birlikte tekrar ediyordu. Son nefesini teslim edinceye kadar o mübarek kelimeleri tekrar etti. Sonunda ruhunu Rahmân’a teslim etti. Halamın torunu Dr. Bahri o hastanede görevliydi, o geldi, kontrol etti. “Başınız sağolsun” dedi.
İşte binlerce, on binlerce hasta yakını bizim yaşadıklarımızı yaşamak istiyor. Oysa hasta yoğun bakıma yatırılınca bu mümkün olmuyor. Bakınız hastanede pek çok ölüme şâhit olmuş bir sağlık görevlisi o hastaların son anlarını nasıl anlatıyor:
“Sayamayacağım kadar çok ölüme şâhit oldum. Hepsinin ortak özelliği; son anlarında ağızlarındaki oksijen maskesini atıp, üzerindeki kabloları sökmeye çalışıyorlardı. Biz kabloları geri takıyorduk. Tekrarı olursa, bu defa ellerini bağlıyorduk. Böyle de can veriyorlardı.”
Eskiler, “Üç gün yatak, dördüncü gün toprak!” derlerdi. “Üç gün yatak!” demelerinin hikmeti, yakınları ile helalleşmek, vedalaşmak. Yoğun bakımda ise ne helalleşmek var, ne de vedalaşmak… İnsan orada şöyle gönül huzuru ile Kelime-i Tevhid getire getire ölemiyor…
Ölüm, zor bir hâdise. Ruh bedenden çekiliyor. Ruhun bedenden çıkması öyle kolay mı? Bütün zerrelerden sökülüp alınıyor. Azrail Aleyhisselam’amüvekkel meleğin işi öyle kolay değil. Peygamber Efendimizin (A.S.M.) son anlarını hatırlayın. Çektiği ızdırabı gözünüzün önüne getirin. Hz. İbrahim Aleyhisselam’amânâ âleminde ölümü nasıl bulduğu sorulduğunda şu cevabı vermiş: “Bir serçe kuşunun kızgın tavada pişirilmesi gibi.”
Rabbim cümlemize, yakınlarımıza, sevdiklerimize hayırlı, imanlı, uzun ömür nasip eylesin. Ama eninde sonunda ölümle yüzleşeceğiz. “El mevtühakkun”, yani ölüm kesin bir gerçektir. Allah hepimize “güzel ölüm” nasip eylesin. En güzel ölüm, elbette şehâdettir. Ondan sonra imanla can vermek gelir. Bizler mü’miniz, muvahhidiz. Rabbimize teslim olmuşuz. Bu bakımdan şu yoğun bakım meselesi âcilen ele alınmalı. Hasta artık Rabbine kavuşma yolunda ise, bu durum güzellikle hasta yakınlarına anlatılmalı ve öylesi hasta yoğun bakıma konulmamalı. Öylesi hasta, yakınlarının arasında, vedalaşarak, yanında Kur’an tilavet edilerek, kendisi Kelime-i Tevhid’i söyleyerek son nefesini vermeli, verebilmeli. Kısaca buna “İmanla ölme hakkı” diyelim… Bu hak, her Müslüman’a tanınmalı, verilmeli…
Basında Yoğun Bakım Haberleri
Gazetesinin 31.01.2019 - 08:22 | Son Güncelleme: 31.01.2019 - 08:25 Tarihli yazısıdır.
Kış aylarında artan sağlık hizmet talebinin de etkisiyle ortaya çıkan yoğun bakım yatağı sıkıntısına, palyatif bakım adı verilen hizmetin geliştirilmesinin çözüm olabileceğini söyleyen Palyatif Bakım Derneği Başkanı Prof. Dr. Meltem Uyar “Ülkemizde 287 palyatif bakım merkezi ve 4.000 yatak var. Ancak bu yatakların sadece yüzde 40’ı verimli olarak kullanılabiliyor. Bunun iki sebebi var. Birincisi aileler ne olursa olsun hastalarının yoğun bakımda kalmasını istiyorlar. İkincisi sağlık personelindeki kafa karışıklığı sebebiyle hangi hastanın yoğun bakıma hangi hastanın palyatif bakıma yönlendirileceğini tam olarak bilinmiyor” dedi.
ZİYNETİ KOCABIYIK
Ülke nüfusunun giderek yaşlanması ve buna bağlı olarak artan kronik hastalıklarla birlikte kanser gibi hastalıkların yoğun bakımda tedavi edilmeye çalışıldığına dikkat çeken Prof. Dr. Uyar, bu durumun sistemi kilitlediğini belirterek “Oysa bütün dünyada olduğu gibi ülkemizde de kalp, akciğer, böbrek, karaciğer gibi kronik hastalıklar ve kanserlerin teşhis anından başlayıp, tedavi sürecini de kapsayacak, hasta kaybedilecekse son dönemini de içine alan bir bakım planı var. Bunu palyatif bakım olarak adlandırıyoruz. Palyatif bakımın hizmeti bu hastalıkların ağrı, iştahsızlık, hâlsizlik, bitkinlik fiziksel belirtilerini de kapsıyor. Kış döneminde influenza virüsü ciddi yetmezliklere sebep oluyor. Yoğun bakım ihtiyacı artıyor. Bu hastaları yoğun bakıma yatırmak gerekirken, son dönem böbrek, son dönem kanser hastaları, Alzheimer hastası, evde beslenemeyen hastalar yoğun bakımlarda tutuluyor. Bu hem hastaya hem de sisteme eziyet hem de o yatağa ihtiyacı olan kişilere karşı da engel oluşturuyor” dedi.
ISRARCI OLMAYIN
Acil servislerden başlayarak hastanın servise ve yoğun bakıma yatışı konusunda daha tedaviye başlamadan hastanın yaşı, hastalığı ve eşlik eden hastalıkları düşünülerek, hekimin aile ile birlikte karar vermesi gerektiğini söyleyen Uyar “Bizdeki problem, çekirdek aile yapısı sebebiyle artık kimsenin hastasını evinde bakmak istememesi. Hemen acile getiriyorlar; yoğun bakıma yatırılmasını istiyorlar. Oradan da almak istemiyorlar. Bu konuda bir bilinç oluşması hangi hastaya yoğun bakım yapılacak hangi hastaya palyasyonla bakım verilecek bunu hem sistemin içinde belirlemek hem de aileye anlatılarak konuşulması lazım. Seksen beş yaşındaki babanızın artık beyin fonksiyonları çok yavaşlamış, kalp ve böbrek de geri dönüşümü olmayan noktalara ulaşmışsa bu hastanın yoğun bakında kateterlerle, borularla vücudunun afetzede olmasını istemeyin. Bu hastaların ağrısını gidererek, beslenmesini sağlayarak, solunumunu düzenleyerek aile içinde sevgi çemberinde ebediyete intikalini sağlamak gerekiyor” diye açıkladı.
BAZI HASTALAR EVDE DE BAKILABİLİR
Sağlık Bakanlığı’nın 2015’te başlattığı PALYATÜRK Projesi kapsamında 237’si Sağlık Bakanlığı tarafından onaylı 287 merkez açıldı. Bu merkezlerin büyük bölümü kamu hastaneleri ile üniversite hastanelerinde bulunuyor. Palyatif bakımın aslında bir tedavi anlayışı, bakış açısı olduğunu belirten Prof. Dr. Uyar “Bu yüzden mutlaka bir merkeze ya da hastaneye bağlı olmak gerekmiyor. Hastanın tedavisini üstlenen servisin içinde palyatif bakım planı uygulanabilir. Ayrıca bazı durumlarda hastayı hastanede tutmak da insancıl değil. Bu hastaların merkezden ya da palyatif servisten çıktıktan sonra bakım planını aileyi de işin içine katılması ile aile hekimliği ve evde bakımla desteklenmesi gerekiyor” dedi.
31 Ocak 2019 Perşembe
-Keşke öldüğüm zaman kafamı geride bırakabilseydim
Bu hızla giderse
kendi kendini geliştiren yapay zekanın insanoğlunu bir bakıma esir alması çok
uzun sürmeyecek gibi, hızlı gelişim korkutucu boyutlarda, insanoğlu özgürlüğünü
makinelere teslim etmek için adeta yarışıyor.
İnsan gibi öğrenen ama öğrendiğini insandan çok daha hızlı düşünüp tanı
koyabilen cihazlar şimdiden icat edilmiş durumda. Bu sistemleri iyi eğitim
görmüş, alanında aşırı uzmanlaşmış bilim insanları geliştirmekte olsa da aynı
bir bebek gibi bu sistemlerde şimdi önüne konulan sınırlı bilgiyi öğrenip o
konularda yorum yapabiliyor. Cihazların kendilerine öğretilenden sıkılıp daha
heyecanlı şeylere merak salmaları çok uzun sürmez diye düşünüyorum. O zaman
onların insafına kalacağımızdan hiç şüphem yok. Asıl mesele çok ta uzak olmayan
bu geleceğe hızla yaklaşırken gelişmelerden keyif almak, insanlık adına
kullanmak.
Kendi alanımızda
nasıl uygulamalar ve çalışmalar var. Bu alanda da treni kaçırmadan kendi
alanımızda neler yapabiliriz. Yoğun bakım süreçleriyle ilgili neler var? Gerçekten
bilim üretecek isek birbirinin benzeri anlamsız çalışmalar yapıp dosyalarımızı
doldurmak yerine bu konuda bir şeyler yapmalı ve ülkemiz adına patentini alıp
insanımıza kazandırmalıyız. Ben bilim insanı deyince bunu anlıyorum.
Yakın zamanda
monitörler anlamsız sesler çıkararak ötmekten vazgeçip dile gelecekler. Yedi
numaradaki hastanız hipoglisemiye girmiş olabilir ya da daha da abartıp
cilt sensörü ile anlık takip ettiği düzeyi size bildirip yapmanız gerekenleri öğrendiği klavuzlara göre telefonunuza ya da hasta
monitörüne iletecek. Hastanızın septik şoka girmiş olma ihtimali yüksek CRP
side artıyordu zaten, ateşi subfebril, vital bulguları böyle, hemen
kültürlerini alıp antimikrobial tedavisini başla lütfen!
Bugün okuduğum
bir haberde beyne yerleştiren elektrotlar sayesinde, hastaların işittikleri
farklı seslerin beyindeki farklı bölgeleri aktive ettiği gözlenmiş. Daha sonra bu elde edilen bu beyin aktivasyon
haritası makineye öğretilmiş ve görülmüş ki makine (duyamamasına rağmen😊)
hastaların işittiği kelimeleri %75 doğrulukla tahmin edebilmiş. Bu yapılan ilk
çalışmanın sonucu.
Sanırım üç beş yılı bulmaz hastaya ağrılı uyaran verip GKS
ölçmek istediğimizde hastanın “Yete gali yete, bırakın benle uğraşmayın iyi
olmam” dediğini dijital bir ses olarak duyabileceğiz. Şaka bir yana her
uzmanlık alanı bilgisini bir cihaza öğretse multidisipliner bir öğrenme süreci
sonrası algıları hepimizden açık ve birçok şeyi önceden sezip öngörebilen
çoğumuzdan daha isabetli tedavi kararları verebilen çok daha iyi bir yoğun
bakımcı olup çıkıverir.
Ülkemizden 15 yıl öncesinde yoğun bakım işleyişini bir
sisteme sokan ülkelerde dahi gece nöbete kalan yoğun bakım uzmanı sayısı
%10-15’ lerde. Biz hala “yoğun bakımın
sorumlusu yoğun bakım uzmanı mı olsun?” aşamasındayız, bazan gülmekten
bazan sinirden konuşamıyorum, bu nedenle yazmaya başladım, sizlere de tavsiye
ederim kısa devre olmamak için iyi bir yöntem.
Allah ömür
versin kardiyoloji hocamız, 2001 yılında bir seminerde şöyle demişti: “Bunca
yıl emek verdim birçok bilgi ve yorumlama gücü kazandım, keşke öldüğüm zaman kafamı geride
bırakabilseydim” şimdi
düşünüyorum henüz 18 yıl oldu ve bu şimdiden mümkün görünüyor.
Şu anda zorunlu
hizmet görevimi Edirne’de devam ettiriyorum, sanırım iki aylık bir süreç
sonunda bir aksilik olmaz ise Eskişehir’e eş durumu ile atamam olabilir.
Eskişehir’de
başlangıç için küçük bir araştırma laboratuvarı oluşturmayı planlıyorum. Yoğun bakım süreçlerini kolaylaştıracak
cihaz, yazılım ve bilgisayar öğrenmesi gibi konularda araştırma yapmak ve bu
konulara ilgi duyan arkadaşlarla paylaşımda bulunmak amaçlı, merkez olarak kullanabileceğimiz
fiziksel bir alan olsun istiyorum.
İleriki dönemde
bu fikrin geliştirilmesi için birçok sponsor ya da kaynak bulabileceğimi
düşünüyorum (Evrene pozitif mesajlar😊)
Sadede gelecek
olursak, projeler üretmek için aynı mekânda buluşmak günümüzde artık olmazsa
olmaz değil, bu nedenle ülkemizin neresinde olursa olsun bu konularda fikriyle,
birikimiyle, bağlantılarıyla bu oluşumun içinde olmak isteyen arkadaşlar ile
bağlantı kurmak istiyorum.
Hepimizin farklı konularda yetenekleri olabilir,
bunları bir araya getirmek ve farklı fikirlerin olması üretimimizi
hızlandıracaktır.
İletişim için drserdarefe@gmail.com adresinden
lütfen ulaşın.
Sağlıcakla.
1 Ocak 2019 Salı
Sıvı Tedavisinde “Ertesi Gün Yöntemi”
Sıvı tedavisine
yönelik ilk iki yazımda kristaloid (https://bit.ly/2J00511) ve kolloid sıvıların
(https://bit.ly/2J6ScXI) farmakokinetik
ve farmakodinamik özelliklerini ve klinik
kullanım alanlarını ayrıntıya girmeden özetlemeye çalışmıştım. Bu yazılarım
bugün itibariyle toplamda 5500 okumaya ulaştı, ilginiz için teşekkür
ederim.
Bu yazımda ise
günlük sıvı tedavisini planlarken sıvı seçimi ve günlük doz ayarlamasını nasıl
yaptığımı yine çok ayrıntıya girmeden özetlemek istiyorum.
Asistanlık yıllarımı
da saymak gerekirse 10 yıllık iç hastalıkları pratiğimden sonra yoğun bakıma geldiğimin
ilk yılı volüm yükü olan hastalarla uğraşmak günlük pratiğimin bir parçasıydı. Hatta
YB pratiğimin altıncı ayında postop serebral kitle vakasının başında “bu volüm yüküne çözüm bulana Nobel ödülü
vermeliler” dediğimi dün gibi hatırlıyorum.
Günümüzde YBÜ’lerde
sıvı tedavisinin doz ayarı çok farklı olabilmekte, genelde gözlemlediğim saatlik total bir sıvı miktarı belirleyip,
yanına pozitif inotrop, nütrisyon sıvısı vs. eklendiğinde belirlenen idame
sıvısının dozunun her saat değiştirildiği. Bir gün hemşire arkadaş “Hocam kusura bakmayın, hastanın saatlik
sıvılarını hesapladım saatlik 1cc’den İSOLAYT gitmesi gerekiyordu, baktım 14 saat kalmış 20’lik enjektöre çekip verdim” demişti J
Ben de ilk
dönemlerde böyle denedim ancak hastalar planlanan
total idame sıvısı alırlarken günde iki ya da üç dozda aldıkları
antimikrobial tedavileri nedeniyle planlananın
çok çok üzerinde sıvı yükleniyor, sonrasında bu fazlalığın atılması için
yüksek dozlarda diüretik alıyor, bu da elektrolit dengesinin sağlanmasını
zorlaştırıyordu.
Benim o zamana
kadar alışık olduğum düzen, hastanın sıvı ihtiyacını göz kararı belirlemek
örneğin bugün 1000 cc SF ve 1000 cc %5 Dx alsın gibi order ederdim. Sonrasında
da hastanın hidrasyon durumuna ve idrar çıkımına göre (A= Ç+30 cc/saat) olsun kırk kuruş fazla olsun felsefesiyle,
elektrolit dengesine göre de örneğin 1/3’ü SF; 2/3’de %5 gibi olsun derdim J Dahiliye pratiğinde hala
bu taktik var mı bilmiyorum?
Bu iki
yönteminde YB çok pratik olmadığını deneyimledim. Literatürü de karıştırarak
kendimce bir sıvı planlaması yapmaya çalıştım. Bu noktadan sonra bahsedeceğim
konu günlük idame sıvı planını nasıl
yaptığım. Başlamadan önce belirmek istediğim konu, bu yazının hemodinamiği
bozuk hastada sıvı resüsitasyonu ve sıvı yanıtlılığı hakkında olmadığı, o
başka bir yazının konusu.
Hastanın şok nedeni her neyse bunun hakkında fikir
sahibi olunması ve ona göre gerekliyse sıvı ve/veya pozitif inotrop/ vasopresör
desteğini sağladınız ya da hasta hemodinamik olarak stabildi ancak farklı
nedenlerle YBÜ’de daha takibi sürecek. Sıvı desteğine az ya da çok ihtiyacınız
var.
Ben nasıl
yapıyorumdan önce bu yöntemi yaklaşık üç yıldır kullandığımı ve klinik takipte
büyük bir kolaylık sağladığını deneyimlediğimi belirtmek istiyorum. Meğerse
çoğu volüm yükünün nedeni altta yatan hastalıklar değil benmişim. Fakülte yan
dal eğitimim sırasında hasta yataklarımız tartılı olduğu için kilo takibini, kantitatif olarak yapabiliyordum.
Ancak devlet hastanesi yataklarımızda tartımız olmamasına rağmen üç aylık
deneyimim esnasında tedavi kaynaklı iyatrojenik
hipervolemi gördüğümü hatırlamıyorum.
Ayrıca belirtmem gereken bir nokta da
neredeyse üç yıldır hastanın volüm durumu hakkında ve sıvı tedavisine fikir
vermesi açısından CVP takibi
yapmıyorum.
Yaptığım özetle
şu:
Öncelikle hastanın
kilosuna göre 30-35 cc/kg/gün olacak şekilde günlük sıvı ihtiyacını belirliyorum.
Altmış kg bir hasta için 1800 cc gibi, 80 kg ‘lık bir hasta için 2400 cc/gün
gibi.
İkinci olarak
hastanın bir gün önceki aldığı ve
çıkardığı sıvı dengesine, cilt turgor tonusuna, ödemin varlığına, mukozalarına bakarak
hidrasyon durumu hakkında fikir edinip, varsa renal laboratuvar paremetrelerini
değerlendirip bugün vermem gereken idame sıvı miktarını ve gerekli ise diüretik dozunu belirliyorum.
Bazen
öyle oluyor ki hastalar zaten aldıkları iki farklı antimikrobial ajanı ve veya
diğer medikasyonları sulandırmak için aldıkları mayiler ile neredeyse günlük
ihtiyaçları karşılayabiliyor.
Üçüncü olarak
hastanın asidozu/alkalozu varmı? Sodyumu kaç? Nispeten stabil hasta için günlük
biyokimya tetkiki gerekmeyebiliyor, bazı günler AKG veya VKG sıvı
tedavisine yön vermek için yeterli olabiliyor.
Alkalozu olan
hastalarda Ringer Laktat (RL) ya da Ringer asetatı (İSOLEN/ISOLAYT) tercih etmiyorum, bunun yerine SF ya da Mixt mayi (%5Dx+%45’lik NaCL)’yi tercih ediyorum. Ayrıca İSOLAYT
almakta olan hastaların daha fazla Hipernatremik
seyrettiklerini gözlemliyorum. Hasta Hipernatremik ise %5 Dx idame sıvısı verip, Nepro
mamaya geçiyorum.
Potasyum dışında
Magnesiyum ve Fosfor düzeylerini daha sık gerekli değilse en az haftada iki kez
görüp gerekli replasmanları yapıyorum.
Son olarak hasta
uzun süreli diüretik kullanarak geldi
ya da klinik takibinde ben yüksek dozda diüretik veriyorsam olası Tiamin eksikliği açısından, Bemiks ampül (içinde 25 mg Tiamin var) desteği
veriyorum.
Son olarak
pratik bir uygulama olması açısından bir hasta örneği verip bitireyim. Hasta
yaklaşık 70 kilo civarında (maalesef yaklaşık), 2100 cc gibi bir günlük sıvı desteğine ihtiyaç olduğunu
düşünüyorum, hasta övolemik olsun, bu arada hastanın varsa saatlik aldığı enteral beslenme miktarını da saatlik sıvı
girdisi olarak değerlendiriyorum.
Hastanın dün 3400 cc aldığı sıvı var, dün 80
cc/h ten İsolaty infüzyonu vermişim. Ayrıca hastanın AKG sinde metabolik alkaloz gelişmiş olsun, SF infüzyonuna geçip saatlik idame
dozunu 30cc/saate düşüyorum. Böylece hastaya saatlik bir total belirlemek
durumunda kalmadan günlük total sıvı düzeyini ayarlamış oluyorum.
Başlangıçta
hemşire arkadaşlar oldukça yadırgadı ama bir hafta içinde çabucak alıştılar. Saatlik total vermemiz gereken sıvı miktarı
ayarlaması ilgi alanımızdan çıktı. Ondan mı kıssak bundan mı eklesek
derdimiz yok. Örneğin hastamız 30 cc/h
ten SF İnfüzyonu alıyor, 40 cc/h’ten Enteral Nütrisyon desteği alıyor, aralarda
da varsa vitaminler, A.B’ler ve diğer ilaçları içinde mayilerini alıyor, ertesi
gün hepsi dahil 2500 alıyor. Böylece hipervolemi
riskini azalttık bununla birlikte diüretik
ihtiyacını da azaltmış olduk.
Anlattığım
yöntemi ne olarak isimlendireceğimi bilemedim. Farklı bir tedaviyi çağrıştırsa da en uygunu
bu geldi J Sıvı Tedavisinde “Ertesi Gün Yöntemi”
24 Aralık 2018 Pazartesi
Gerçekten mi?
Nisanda 41 olacağım, "Bu güne kadar nasıl haberim olmadı?" dediğim, öğrendiğimde çok şaşırdığım şeyler daha çok çıkar oldu karşıma.
Belki de sosyal medyaya daha fazla vakit ayırabildiğim içindir. Bunlardan biri aşağıda, bakalım siz biliyor muydunuz?
https://www.youtube.com/watch?time_continue=39&v=Pe2H4F1ZW4M
Sizlerinde var mı böyle şaşırdıklarınız?
Belki de sosyal medyaya daha fazla vakit ayırabildiğim içindir. Bunlardan biri aşağıda, bakalım siz biliyor muydunuz?
https://www.youtube.com/watch?time_continue=39&v=Pe2H4F1ZW4M
Sizlerinde var mı böyle şaşırdıklarınız?
16 Aralık 2018 Pazar
APRV modunu kullanıyor musunuz?
Merhaba bugün
biraz daha teknik bir konudan, mekanik ventilatörlerimizin çoğunda yer alan
ancak pek ilgi görmediğini düşündüğüm “Havayolu Basınç Salınımlı Ventilasyon” (Airway Pressure Release Ventilation = APRV) modundan bahsetmek ve sizlerin de
deneyimlerinden faydalanmak istiyorum.
Geçen gün “Bir Tasarımcı gibi Düşünmeye Başlamak için
13 Basit Yol” adlı bir makale çıktı karşıma.
Yazarı Ayşe Birsel’in çok güzel bir tespiti
var. Muhammed Ali, "Bir kelebek gibi süzülüp arı gibi soktu. Sizde DQ (tasarımıcı ya da yaratıcı güç
olarak tanımladığı)’ nuzu arttırmak için, çiçekden çiçeğe bir arı gibi
polenleyin, sizi heyecanlandıran bilgi parçalarını(ilham) toplayın” diyor.
Ben de yine
çiçekten çiçeğe bir arı gibi dolaştım, “beni
heyecanlandıran bilgi parçalarını” toparlamaya çalıştım, şimdi sıra
polenleme yapmaya, sizlerle paylaşmaya geldi. Bilginin paylaştıkça çoğalacağına
inancım sonsuz. En önemlisi de bilgiyi işe yarar kılmak, hayata geçirmek.
Çok sık
kullanılan bir mod değil ancak ARDS
olsun ya da olmasın hipoksemik solunum
yetmezliğinde, özellikle yaygın
konsolidasyon, kalp yetersizliğine
bağlı akciğer ödemi ve/veya ateklektazili
hastalarda tercih ettiğim bir mod. Kendi
adıma deneyimim 8-10 vaka ile sınırlı olmakla birlikte birçok meslektaşımın
deneyiminin olmadığını ya da bu modu tercih etmediğini gözlemliyorum.
Başlangıç için dört parametrenin ( PYüksek, PDüşük/P-PEEP, T-inspirium
ve T-eksprium) ayarlanması genellikle yeterli,
Görüldüğü
üzere insprium süresi alıştığımızın tersine oldukça uzun aşırı ters orantılı (İ/E = 8-10/1 ) bir ventilasyon desteği veriyoruz.
Solunum frekansının
[60/T-Yüksek +T-Düşük] = Başlangıçta 10-14/dk
olması öneriliyor.
FİO2
90-100 civarında başlayıp her yarım saatte bir %5-10 olacak şekilde azaltmaya
çalışıyorum.
Kısa
ekspiratuar salınım
süresi akciğerlerin tam boşalmasını önleyerek oto-PEEP oluşturuyor böylece oluşan yüksek ortalama hava yolu basıncı stabil olmayan alveolleri kollapstan
koruyor.
Bu
modda sağlanan sabit hava yolu basıncı
alveoler işe alımı kolaylaştırır, sağlanan tidal volümle uzun süreli bir
alveolar açıklık sağlanır ve şantın
azalması alveoller ile arterioller arası gaz difüzyonunu arttırır.
Her
hastada sedasyon gerekli olmuyor
ancak, dirençli hipoksemi varsa ARDS orta-ağır düzeyde ise sedoanaljezi ve kas
gevşemesini takiben hastayı prone
pozisyona alıyorum. Çalışmaların ortak sonucu bu modda sedasyon ve NM bloker ihtiyacının azaldığı yönünde.
Bu mod ek olarak dinamik ekspirasyon valvi sayesinde hastanın
spontan solunumuna (*) izin
veriyor ve bu soluklara da PS desteği (örneğin 12 cmH2O) verebiliyoruz.
Spontan
soluklar esnasında plevral basıncın
düşmesi intratorasik ve sağ atriyal basıncı düşürür, böylece oluşan venöz
dönüş artışı kardiyak debinin artmasıyla
hemodinamik dengeye pozitif katkı sağlayabilir; serebral, renal ve portal kan akımları artar. ARDS’de geleneksel kontrollü ventilasyona göre kardiyak performansı artırdığı, vazopressör gereğini azalttığını
gösteren çalışmalar var.
Bu
modda soluyan hastalarda hem inspirium hem de ekspriumda spontan solunuma izin verilmesi, hastanın diyaframını daha fazla ve güçlü kullanmasına neden olarak alt akciğer bölgelerinin havalanmasını
artırır. Böylece diyafram ve solunum kas
disfonksiyonu önleyebildiği ve atelektazileri
azalttığı saptanmıştır.
Bu
modda, geleneksel ventilasyon modlarına göre basınç desteği sabit olduğundan dolayı tepe hava yolu basınçlarının nispeten düşüktür. Bu nedenle barotravma ve ventilatör
ilişkili akciğer hasarı(VILI) riskinin
daha düşük olduğu düşüncesi hakim.
Bununla
birlikte ARDS gibi heterojen akciğer
yaralanması durumunda, T-Yüksek fazında
spontan soluyan hastada solunum kas
aktivitesinin akciğeri çok daha yüksek lokal transpulmoner basınçlara dolayısıyla yüksek tidal hacimlere maruz bırakabileceğini belirten yayınlar da
var. Transpulmoner basınç dalgalanmalarını en aza indirebilmek için sedasyon
seviyesinin kontrol edilmesinin faydalı olabileceği belirtilmekte. Ayrıca retrospektif büyük bir seride mekanik ventilasyonda süresinde artış olduğu bildirilmiş.
Geleneksel ventilasyon
modlarına göre APRV modunun mortalite üzerine etkisi net değil. Ventilatör performansları ve yazılımların
homojen değil, her ventilatörün farklı bir APRV uygulaması var ve ventilatör
ayarlarının optimizasyonu net değil.
* Başlangıç ayarlarını yaptık ama
*Bu tabloyu oluştururken Josh Farkas’ın 2017’de yazdığı “APRV Guideline” blog makalesinden
faydalandım.
Sonuç
olarak fayda ve olası kopmlikasyonları net olmasa da APRV modunun, özellikle
kalp yetersizliğinin eşlik ettiği dirençli hipoksemi ya da atelektazi vakalarında
akla gelmesi gereken hasta konforunu arttıran bir mod olduğu düşüncesindeyim. Unutulmaması gereken bir durum da şiddetli obstrüktif akciğer hastalığı
olan hastalar, yöntemin doğası gereği oluşan oto-PEEP nedenli APRV için ideal
aday değildir.
Bu
modun yönetiminde çok daha deneyimli, hocalarımız ve arkadaşlarımız mutlaka
vardır. Değerli katkılarınızı bekliyorum.
Sağlıcakla.
Kaydol:
Kayıtlar (Atom)