Tiamin, Sedasyon Tatili ve Ödem

Eşim yine kızacak, "gece yatmak bilmiyorsun, işten gelince de uyukluyorsun" diye ama kafam bu saatlerde işliyor yapılacak bir şey yok. Dört aydır COVID hastası bakmıyorum. Tükenmişlik havasından kurtuldum, hayatın güzelliklerini daha bir hisseder oldum. Elimde biriken çalışmalarımı makaleye çevirme şansım oldu, 13 yıl önceki tezimi de makaleye çevirdim halen güncel olması güzeldi. Bu süreçte bloğumu biraz aksattım, uzun süredir bahsetmek istediğim klinikte çok faydasını gördüğüm birkaç küçük ama can alıcı noktadan (Tövbe!) pratik uygulamamdan diyelim bahsedeceğim.

İlki Tiamin; kronik etanol kullananların başına bir şey gelip de yoğun bakıma düştüklerinde hemen hepimizin belki de ilk aklına gelen tedavidir. Dört aydır pandemi şartları nedeniyle 60 yataklı koğuş tipi bir yoğun bakımda yaklaşık 20-30 arası hasta takip ediyorum. Günlük pratikte uzamış koma tablosu nedeniyle pek çok hastayı devir alıyorum. Altta yatan nörolojik tablo olsun ya da olmasın Bemiks ampulü (25 mg Tiamin içerir) 100 SF te 30 dk da gönderiyorum günde bir kez 4 gün ya da 2x1 2 gün şeklinde order ediyorum. 100 mg’a tamamlıyorum. 

Aslında ülkemize de 100 mg tiamin içeren preperatın geldiğini duymuştum, sanırım istek yapsam daha iyi olacak. Geçen hafta hasta ziyaretinde yaşlı bir teyzenin oğlu “hocam benim annem felçli ve uzun süredir konuşamıyordu, şimdi benimle konuşuyor, nasıl olur hayretler içindeyim” dedi. Takdiri ilahi ne deyim. Koma durumunda faydası zaten biliniyor, farklı bir kullanım alanım da kalp yetersizliği ya da böbrek yetmezliği gibi tablolarda yoğun diüretik tedavi alması gereken hastalar. Hemen her gün diüretik kullanmalarına ve çoklu kalp yetersizliği ilaçları almalarına rağmen, tiamin desteği almıyorlar. Komadaki hastalar kadar klinik faydasını bariz fark edemesem de pozitif inotrop desteklerini daha hızlı azaltabiliyorum. Daha az deliryuma giriyorlar gibi geliyor.

İkinci bahsetmek istediğim konu yine farklı nedenlerle entübe koma tablosuyla aldığım ve sedoanaljezi tablosunda takip edilen hastalar. Yoğun bakımcıların rutinidir, sedasyon tatili yapmayı severiz, hasta rahat uyanırsa pek güzel ama her zaman işler yolunda gitmez, günler geçtikçe geçer hasta hep ajite uyanır tüpüne uzanır başını sağa sola atar, aşırı ajitedir, telkin edemezsin kolunu bacağını tespit edersin hatta göğüs den iki taraflı çarşaf gerersin o da yetmez psikiyatrik kelepçeler kullanmamız gerekebilir. Yeri gelmişken koltuk altlarından hasta tespit ettirmiyorum, maalesef nöbetlerde hemişireler mecbur kalabiliyor, gördüğüm gibi söktürüyorum. Aksiller sinir hasarı gelişirse Allah korusun hasta bir daha kolunu kaldıramayabilir. Çok gerekliyse psikiyatri servisinden kemer şeklinde kilitli tespit aparatları talep etmenizi öneririm. Neyse asıl konumuz geri dönelim. Hastanın entübasyon süresi uzar hasta ventilatör ilişkili pnömoni olur. Yatış süresi uzar… vs. son dönemde bu hastalarda uyguladığım bir yöntem var. Genelde postresüsite ya da postop hemorajik SVO vakalarında bu durum başıma daha fazla gelse de çeşitlendirebiliriz. Madde bağımlıları, geçen hafta başıma geldiği gibi karbon monoksit intoksikasyonu vakası yine 10 gün önce takip ettiğim suicid ası vakası…. Bu hastalarda genelde sekonder beyin hasarı riskini azaltmak ya da akciğer patolojisinin gerilemesine zaman tanımak amaçlı 48-72 saat kadar sedoanaljeziye devam etmek istiyorum. Belirlediğim süreç dolunca ertesi gün sabah yavaşça sedoanaljezi tedavilerini kısmaya başlıyorum, ilk etapta akşam üzerine doğru dozları yarı dozlara inmeye çalışıyorum. Mesai bitmeden takipnesi başlar ya da ajite olursa dozları başladığım doza çıkıp ertesi gün tekrar deniyorum. Hasta rahatsa zaten ertesi gün dozları iyice kısıp sedasyon tatilini başarmış oluyorum. Ancak ajite olan hastada 2. gün denememde de hasta çok ajite ise yine başlangıç dozlarıma geri dönüp NG takmak kontrendike değilse (kafa tarvmasında beyne giden medulla spinalise giden NG’leri hepiniz görmüştür) genel de yüksek dozlarda (3x100 mg gibi) seroquel tb tedavisi ekliyorum.  Günlük KCFT ve kas enzimlerinin takibi ile (genelde sıkıntı olmuyor) dozunu titre ediyorum; 90-120 kilo hastalarda 3x200 mg dozlara çıkmam gerekebiliyor. Genelde hastalarda GKS’leri düşük olsa dahi 24-36 saat içerisinde ajitasyon geçiyor, takipne azalıyor, hem çok daha hızlı sedasyon kesmemi sağlıyor hem de weaningi çok kolaylaştırıyor. Sonrasında ilaç dozunu 3x100 mg…3x50mg..2x50mg…2x25mg gibi azaltıp kesiyorum. Prospektüste yazan yan etkileri çok şükür görmedim. Sanırım uyku kaliteleri de arttığı için “seni başhekime şikâyet edeceğim” de demiyorlar 😊. Yatırım tavsiyesi olmamakla birlikte daha önce deneyimlediğim acı ve travmatik hasta uyandırma deneyimlerimden sonra (Kendini ekstübe eden sonrasında çenesi kitlenip hipoksiye giren, zor entübe edilen, hemşireyi tekmeleyen, serum askısını alıp camı kırmaya uğraşan, dışarıdaki polislere beni kurtarın diye seslenen) bu yöntemi önerebilirim.

Çok şey birikmiş son olarak daha önce de sıvı tedavileri özetlediğim yazılarımda değindiğim bir konuya tekrar dikkat çekmek istiyorum. Keşke yoğun bakımcı olmayanlar da bir şekilde okusa. Volüm yükü konusu. Hiç anlam veremediğim şekilde. Servisten aldığım hatta yoğun bakımlardan devir aldığım hastaların neredeyse %70’i hipervolemik. Çoğuna idame sıvı tedavisi order edilmiş, ödem içerisinde yüzüyorlar.

Karın ciltlerini her iki yandan avuçladığımda neredeyse ikişer litre sıvıyı avcumda hissediyorum. Bir haftada abartmıyorum 10 L -19 L negatif sıvı dengesinde kaldığım hastalar oluyor. Furosemid neredeyse rutin tedavime girecek duruma geldi. İki yıla yakın COVID YB da çalıştım orada da bu sıkıntı çok fazlaydı. Servisten gelen hastalar iki gün boyunca üçer dörder litre idrar çıkartanlar oluyordu. Pandeminin başlarında COVİD hastalarının otopsi çalışmalarına bakmıştım. Sadece tek bir akciğerin ağırlığının 1100 grama çıktığını okumuştum.

 

Sonra kendi pratiğimde de bu hastaların daha çabuk yüklendiklerini fark ettim. Luzumsuz sıvı tedavisinden kaçınmaya çalıştım. Ayrı bir konu furesimide karşı bir korku olması hasta ödem içerisinde yüzüyor. Belki 30 L sıvı yükü var. Aldığı furosemit dozu 2x1/2 ampul. Benzin gibi pahalı olsa pamuğa döküp koklatırız ama öyle de değil. Bir de yine genelde servis ya da poliklinik doktorlarının renal fonksiyonları bozuk diye bol içmeyi önermeleri. Yapmayın lütfen ayda bir volüm yüklenmesiyle gelip diyalize alınan KOAH’lı, kalp yetersizlikli, azotemili hastalar var. Günde dört bardak su yeter bu insanlara. Bunu başka platformlarda anlatmalı o zaman yoğun bakımcıların işi oldukça azalır ve kronik hastaların yoğun bakım çilesi de nispeten azalır.

Bugünlük bu kadar olsun her ne kadar değerimiz siyaseten bilinmese de çoğumuzun hakkı ödenmese de her komadan çıkan, sevdiklerine kavuşan hasta beni daha çok motive ediyor. Kendi adıma en azından şimdilik hiçbir yere gitmeye niyetim yok.

Bu arada makale yazdınız, göndereceksiniz, hangi dergiye, derginin ücreti nedir? APC nedir?, EPC nedir? İndekslendiği uluslararası indeksler nelerdir? Derginin Q1-Q4 olduğunu nereden anlarım? Diye merak ediyorsanız ufak bir araştırma yapmıştım. Çok aktif kullanmasam da benim gibi benim gibi sonradan akademisyenliğe heves eden arkadaşlar için zaman zaman paylaşım yaptığım facebook sayfam var. Hoşunuza gidebilir, oraya da beklerim.

Sağlıcakla.

 

 

 

 

Başarılı Weaning Başarısız Ekstübasyon? (Olgu poster-1)

Merhaba, dün ki yazımda poster örneklerini vereceğimi yazmıştım.

Üç yılda oldukça çok ilginç vakalar birikti. Bunların henüz hiçbirini olgu makalesine çevirmedim, bunun iki nedeni var aslında, uzman olmadan yaptığınız yayınlardan maksimum on puan alıyorsunuz. Akademik puan olarak yoğun bakım uzmanlığını aldıktan sonra yaptığınız yayınlardan 90 puan almanız gerekiyor, puan da o kadar kıt ki “bizden başkası tescilli akademisyen olmasın” kaygısıyla yapılmış sanki. 

Aslında bu bahane akademisyen olmak için ünvan şart değil benim için. Esas neden akademik yazılar yazmanın kolay yolunu yeni yeni öğrenmiş olmam. Yeni başlayanların işini hızlandırabilmek için ipuçlarından ayrı bir yazıda bahsedeceğim. Kaçırmamanızı öneririm.

Sayfanın en altında “yeni yayınlardan haberdar olmak için” izle tuşunu tıklamanız ve mail adresine yazıların otomatik gelebilmesi için onay vermeniz yeterli.

İlk vakamızın hikayesini okuyacaksınız, bir dahiliyeci olarak tanıyı çok daha önce koymam gerekirdi ama zor yoldan öğrenmiş oldum. Bir türlü çözüm bulamadığım bir vakaydı, o dönem bir derneğimizin mekanik ventilasyon kurs kitabını okuyordum, bir paragrafta “başarılı weaning, başarısız extübasyondan” bahsediyordu. Kıt bilgilerimle bir şeyler anladım. İşte benim hastam dedim. Hemen kalkıp hastayı muayene ettim (Utanarak söylüyorum ama benden önce beş doktorun daha muayene etmesi gerekmez miydi? Bahanem de hazır)

Neyse sizi vakayla baş başa bırakayım.

Frontal menegiom eksizyonu sonrası hipertansif atağa sekonder subdural oxipital hematom  gelişen hastanın yatışının yedinci gününde bilinci açıldı ve ekstübe edildi.

Öksürükle sekresyonlarını atabilmesine rağmen 2 saat sonra reentübasyonu gerekti.

Serebral BT tetkiki tekrarlanan hastada ek patoloji izlenmedi.

İki gün sonra tekrar ekstübe edilip hemen ardından NIMV desteği başlandıancak tekrar entübe edilmesi gerekti.

Üç gün sonrası yine weaning kriterlerini karşılayan hasta üçüncü kez ekstübe edildi ancak 10 saat sonrası stridoru gelişen hastanın tekrar entübasyonu gerekti.

Başarılı weaning aşamalarına rağmen MV ihtiyacı tekrarlayan hasta başarısız ekstübasyon olarak değerlendirildi. İşte kurs kitabındaki bu kırmızı cümle hastayı çözmemizi sağladı.

“Başarılı weaning aşamalarına rağmen MV ihtiyacı tekrarlıyorsa başarısız ekstübasyondur ve bu durumda hastada üst sol yolu obstürüksiyonuna neden olabilecek patolojiler araştırılmalıdır” (Yazarlara teşekkürler, sanırım TYBD’nin kitapçığıydı.)

Hastanın yanına giderken acaba trakeotomi açsak mı diye düşünürken bir de elimi hastanın boynuna attıydım. Amaniii!  Sağ troit lobunda kocaman nodül.

Servikal BT görüntülemesi yapıldı.

Sağ troit lojunda bulunan 4,5 x 5 cm’lik nodülün trakeaya basıp deviye ettiği görüldü.

Tiroit nodülü biopsisi Tiroid Foliküler CA ile uyumlu geldi.

 Sağ subtotal troidektomi ve trakeotomi aynı seansta yapıldı.

Postop 24 saatlik YB takibi sonrası hasta T-tüpte 2lt/dk O2 ile beyin cerrahi servisine taburcu edilebildi.

Hastanın on gün sonra trakeotomisinin kapatılarak taburcu edildiği öğrenildi.

Kafa travması, kafa içi kitle nedenli postop YB ihtiyacı olan hastaların diğer postop hastalara göre weaning süreleri daha uzun olabiliyor bu bekelenen bir durum. Bu nedenle serebral patolojilere odaklanıldığı için üst solunum yolundan kaynaklı olabilecek obstürüktif patolojiler gözden kaçabilir. 

Weaning sorunu olmasa da reentübasyon gereken hastalarda ekstübasyon başarısızlığı akla gelmeli ve üst hava yolunda obstürüksiyona neden olabilecek patolojiler araştırılmalıdır, diye bitirebiliriz. 

Bana çok şey öğreten vakaları burada paylaşmaya devam edeceğim. Siz de olgularınızın örnek olması için hikayenizi burada paylaşabilirsiniz. Sayfanın yine en alt kısmında iletişim kutusundan irtibata geçebilirsiniz. 

Sağlıcakla.